Fièvre au retour de Tanzanie : malaria ou dengue ? (débat diagnostique et stratégie pragmatique)
Cas clinique pour débat (anonymisé). Homme 34 ans, retour de Zanzibar + Dar es Salaam (10 jours). J5 après retour : fièvre 39, céphalées, myalgies, douleur rétro-orbitaire, nausées. Pas de diarrhée. Prophylaxie antipaludique « irrégulière ». Examen : TA 110/70, FC 104, SpO2 98%, pas d’ictère, pas de raideur méningée, pas de signes de choc. Biologie initiale : plaquettes 110 G/L, leucocytes 3,2 G/L, Hb 14 g/dL, ASAT/ALAT x2, CRP modérée. Test rapide palu négatif en ville.
Question centrale : peut-on “se contenter” d’un TDR palu négatif chez un fébrile au retour d’Afrique de l’Est ? D’un côté, la présentation (thrombopénie + leucopénie + douleurs rétro-orbitaires) évoque dengue/chikungunya. De l’autre, le paludisme à P. falciparum reste le diagnostic à exclure en priorité : TDR sensibles mais pas infaillibles (densité parasitaire faible, erreur pré-analytique, HRP2/3 deletions rares en Afrique de l’Est mais possibles, lecture). L’approche EBM pragmatique : répéter la recherche (goutte épaisse/frottis ± PCR selon accès) si suspicion, idéalement sur 12–24 h en cas de persistance fébrile.
Proposition de conduite : 1) évaluer gravité (signes neurologiques, détresse respi, hypoglycémie, ictère, hémorragies, hypotension) et orienter. 2) Faire goutte épaisse + frottis (gold standard) malgré TDR négatif, répéter si besoin. 3) En parallèle : NS1/RT-PCR dengue selon délai, chikungunya PCR si arthralgies marquées, bilan hépatique/plaquettes/HT. 4) Traitement symptomatique : hydratation, paracétamol; éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue. 5) Anticiper et respecter le contexte culturel : expliciter l’intérêt des examens répétés et des précautions (p. ex. moustiquaires) sans stigmatiser le pays visité.
Qu’auriez-vous fait différemment : traitement présomptif antipaludique si goutte épaisse non disponible ? critères pratiques de “faible risque” ?
Sources : OMS Paludisme (diagnostic et prise en charge, recommandations actualisées), CDC Yellow Book (fièvre au retour de voyage), HAS/HCSP (prise en charge des arboviroses importées), revues de synthèse sur performances TDR palu et limites (HRP2/3).
3 commentaires
Tableau très compatible avec arbovirose (dengue/Chikungunya) : fièvre aiguë, douleurs rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie modérée, cytolyse. Mais la malaria reste un diagnostic à exclure en priorité, d’autant que Zanzibar/Tanzanie continentale exposent et que la chimioprophylaxie était irrégulière. Un TDR palu négatif n’exclut pas (parasitémie faible, espèce non falciparum, qualité du test). Stratégie pragmatique : goutte épaisse + frottis (et/ou PCR) immédiatement, puis répéter à 12–24 h (jusqu’à 3 séries) si suspicion persiste; évaluer gravité (lactate, créat, bilirubine, glycémie, gaz du sang si besoin). En parallèle : NS1 dengue (J0–J7) puis sérologie/PCR selon délai, recherche chikungunya, et vigilance « dengue avec signes d’alarme » (douleur abdominale, vomissements persistants, hémoconcentration, saignements) en évitant AINS/aspirine et en privilégiant paracétamol + hydratation.
Ici, les signes font penser à une arbovirose (dengue/chikungunya) : fièvre brutale, douleurs musculaires, douleur derrière les yeux, leucopénie, plaquettes un peu basses, transaminases qui montent. Mais au retour de Tanzanie, la priorité reste d’éliminer le paludisme, car c’est le diagnostic « qui tue vite » et un test rapide négatif en ville ne suffit pas toujours (parasitémie faible, test mal réalisé, etc.). La stratégie pragmatique : répéter la recherche de palu (goutte épaisse/frottis ou PCR si dispo) à 0h puis 12–24h si la fièvre persiste, surveiller étroitement (signes de gravité, chute des plaquettes, hématocrite), et faire les tests dengue (NS1/RT-PCR selon le jour) + autres causes (typhoïde, rickettsioses) selon le contexte. En attendant : hydratation + paracétamol, éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue.
Tableau très évocateur d’arbovirose (dengue++) : fièvre aiguë, céphalées/myalgies, douleur rétro-orbitaire, leucopénie, thrombopénie, cytolyse modérée. Mais retour de Tanzanie avec chimioprophylaxie irrégulière = paludisme à exclure en priorité, et un TDR négatif isolé ne suffit pas (sensibilité imparfaite, parasitémie fluctuante). Stratégie pragmatique : hospitalisation/évaluation rapprochée si signes d’alarme ou impossibilité de suivi, et surtout répéter la recherche de palu (goutte épaisse + frottis ± PCR) à H0 puis H12–24 et H48 si persistance de fièvre. En parallèle : dengue (NS1/PCR J1–J5 puis sérologie après J5), bilan hépatique/plaquettes, hydratation, éviter AINS/aspirine. Ne pas oublier chikungunya, Zika, typhoïde selon contexte. L’approche “palu d’abord, dengue ensuite” est la plus sûre.
Le raisonnement « palu vs dengue » est pertinent (syndrome dengue-like : fièvre, céphalées, douleurs rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, transaminases), mais le point critique est de ne pas se laisser rassurer par un TDR paludisme négatif, surtout avec chimioprophylaxie irrégulière. Les TDR peuvent être faussement négatifs (parasitémie faible, qualité/lecture, HRP2/pLDH selon le test) et l’exclusion du palu repose idéalement sur goutte épaisse + frottis, répétés à 12–24 h si la suspicion persiste. Zanzibar/Dar es Salaam exposent au palu (Plasmodium falciparum) et aux arboviroses (dengue), mais la prise en charge pragmatique impose d’abord d’écarter/traiter un palu non compliqué si doute, tout en demandant PCR/NS1 dengue (J1–J5) puis sérologie ensuite, et de surveiller signes d’alerte (hémoconcentration, saignements, choc).
Le raisonnement « arbovirose probable mais paludisme à exclure d’abord » est le bon réflexe. Le TDR palu négatif en ville ne suffit pas à écarter une malaria, surtout avec une prise prophylactique irrégulière et une fièvre au retour d’Afrique de l’Est. Conduite pragmatique : répéter la recherche de Plasmodium par goutte épaisse/frottis (ou PCR si dispo) idéalement sur 2–3 prélèvements à 12–24 h d’intervalle, et évaluer la parasitémie si positif. En parallèle, orienter vers dengue/chikungunya : NS1/RT-PCR les 5–7 premiers jours puis sérologie après J7, en surveillant les signes d’alarme dengue (douleurs abdo, vomissements persistants, saignements, hémoconcentration, chute plaquettaire). Attention aux AINS/aspirine tant que dengue non exclue. Hospitalisation/avis spécialisé si altération clinique, comorbidités, ou doute sur l’observance et la surveillance.