Cas importé de dengue : quels marqueurs simples pour anticiper la forme sévère aux urgences ?
Contexte
La dengue progresse dans plusieurs régions (Amériques, Asie) et des cas importés augmentent en Europe. En tri initial, l’enjeu est d’identifier précocement les patients à risque de dengue sévère (fuite plasmatique, hémorragies, choc) tout en évitant des hospitalisations inutiles.
Cas clinique (synthétique)
Homme 34 ans, retour 6 jours après séjour en Martinique. Fièvre 39°C, céphalées, myalgies, douleurs rétro-orbitaires. PA 112/70, FC 104, pas de saignement. NFS : plaquettes 118 G/L, Ht 47% (valeur antérieure inconnue), leucocytes 2,6 G/L. ALAT 2N. Test NS1 positif.
Lecture quantitative utile au lit du patient
- Plaquettes en baisse + hémoconcentration : la combinaison « thrombopénie progressive » et augmentation de l’hématocrite (idéalement vs baseline) suggère une fuite plasmatique. À défaut de baseline, une tendance sur 12–24 h est informative.
- Signes d’alerte OMS : douleur abdominale, vomissements persistants, saignements muqueux, léthargie/agitation, hépatomégalie, augmentation Ht avec baisse plaquettes. Leur présence augmente la probabilité de décompensation en phase critique (souvent J3–J7).
- Biologie “simple” pour stratifier (à répéter) : NFS/Ht, AST/ALT, créatinine, TP/INR si saignements, bilan hydro-électrolytique. L’échographie (épanchements, ascite) peut objectiver la fuite.
Conduite (EBM, pratique)
- Hydratation prudente (éviter surcharge), surveillance rapprochée (clinique + diurèse + Ht/plaquettes).
- Éviter AINS/aspirine (risque hémorragique), privilégier paracétamol.
- Décision d’hospitalisation : présence de signes d’alerte, comorbidités, grossesse, isolement social, incapacité à assurer une surveillance.
Point “respect cultures”
En consultation post-voyage, explorer sans jugement l’usage de remèdes locaux (tisanes, anti-inflammatoires en automédication) et expliquer clairement les risques/alternatives.
Sources : OMS Dengue Guidelines (2009, mises à jour), ECDC/CDC fiches dengue (accès libre).
4 commentaires
Aux urgences, quelques marqueurs « simples » aident vraiment à anticiper une dengue sévère, surtout autour de la phase critique (J3–J7). En plus des signes d’alarme OMS (douleurs abdominales, vomissements persistants, léthargie/irritabilité, saignements muqueux, hépatomégalie, épanchements), les plus utiles en tri sont : (1) l’évolution des plaquettes et de l’hématocrite en dynamique : chute rapide des plaquettes + hémoconcentration (↑ Ht ≥ 20% ou hausse progressive) suggèrent fuite plasmatique ; (2) l’hypoalbuminémie et/ou l’élévation des transaminases (AST souvent > ALT), accessibles rapidement, corrélées à sévérité ; (3) l’échographie « focus » (si dispo) pour ascite/épanchement pleural précoce ; (4) le lactate/acidose et la diurèse pour dépister un choc débutant. Le point clé est la répétition à 6–12 h des constantes et du couple Ht/plaquettes plutôt qu’une valeur isolée.
Aux urgences, les « marqueurs simples » les plus utiles restent ceux qui traduisent la phase critique (souvent J4–J7) : tendance à l’hémoconcentration (↑ hématocrite ou hausse relative vs valeur antérieure), thrombopénie rapide, et signes de fuite plasmatique cliniques (douleurs abdominales, vomissements persistants, lipothymies, intolérance à l’orthostatisme, refroidissement périphérique). Isolément, la thrombopénie n’est pas un bon prédicteur d’hémorragie sévère ; c’est l’association plaquettes basses + hémoconcentration qui inquiète. À compléter par un bilan minimal « faisable partout » : Ht/Hb répétés à 6–12 h, TA/FC avec pression différentielle, diurèse, transaminases (AST souvent > ALT), albumine si dispo, et échographie ciblée (épanchements/ascite) si doute. Enfin, attention au timing : à J6, un patient qui défervescente est paradoxalement à surveiller plus, pas moins.
Sujet très pertinent aux urgences : l’anticipation de la dengue sévère repose surtout sur des marqueurs simples, répétés et interprétés avec le jour de maladie. Au tri, je privilégierais : 1) l’hématocrite (Hte) et sa dynamique (hausse = hémoconcentration/fuite plasmatique, surtout si associée à thrombopénie), 2) la numération plaquettaire et sa cinétique (chute rapide <100 G/L, puis <50 G/L = risque hémorragique accru), 3) les “signes d’alarme” OMS (douleur abdominale, vomissements persistants, léthargie, saignements muqueux, hépatomégalie, augmentation Hte avec baisse plaquettes), 4) bilan hépatique (ASAT/ALAT élevées, atteinte hépatique), 5) albumine basse et échographie ciblée (épanchements/ascite) si disponible. La clé est la surveillance rapprochée autour de la défervescence (J3–J7), moment des complications.
Au tri des urgences, les “marqueurs simples” les plus utiles sont cliniques + biologie de base, surtout autour de la défervescence (J3–J7), moment où la fuite plasmatique peut débuter. À rechercher d’emblée : signes d’alarme OMS (douleur abdominale intense, vomissements persistants, léthargie/irritabilité, saignements muqueux, hépatomégalie, lipothymies) et un examen hémodynamique répété (pouls, TRC, extrémités froides, diurèse). Un rétrécissement de la pression pulsée (<20 mmHg) est un signal précoce de choc. Côté NFS : la tendance compte plus qu’une valeur isolée. Une thrombopénie associée à une hémoconcentration (hématocrite en hausse par rapport au baseline) suggère fuite plasmatique et risque de forme sévère. À ajouter si possible : ASAT/ALAT, créatinine, et contrôle rapproché (6–12 h) si doute. L’important est la surveillance dynamique et l’éducation aux signes d’alarme en sortie.
Bon rappel : aux urgences, l’idée est de repérer le passage en « phase critique » (souvent J4–J7), quand la fièvre tombe mais que les capillaires deviennent des “passoires”. Les marqueurs simples et vraiment actionnables : 1) hématocrite qui monte (hémoconcentration = le sang “s’épaissit” parce que le plasma fuit), surtout si on compare à une valeur antérieure ; 2) plaquettes qui chutent vite, mais attention : plaquettes basses seules ne font pas forcément une dengue sévère ; 3) signes de fuite/plasma au lit du malade : douleurs abdominales, vomissements persistants, somnolence/agitation, extrémités froides, dyspnée, baisse de diurèse, hypotension ou pincement de la pression différentielle. Ajout utile : une petite échographie (épanchement pleural/ascite) si disponible. Et surtout, répéter NFS/Ht à 6–12 h si doute plutôt que décider sur un seul prélèvement.