Dengue vs paludisme au retour de voyage : arbitrer l’urgence sans sur-traiter
Cas discuté (anonymisé) : homme 34 ans, retour du Bénin (zone rurale), J+7 après retour. Fièvre 39,5°C, céphalées intenses, myalgies, douleurs rétro-orbitaires, pas de diarrhée. TA 110/70, FC 105, sat 98%. Examen : pas de raideur méningée, pas d’ictère, pas d’hépatosplénomégalie.
Biologie initiale (urgence) : plaquettes 92 G/L, leucocytes 2,8 G/L, Hb 14 g/dL, ASAT/ALAT 2N, CRP modérée. TDR paludisme négatif, goutte épaisse “en cours”. NS1 dengue positif (test rapide). Question de staff : doit-on s’arrêter à la dengue et éviter l’artésunate/ACT, ou traiter quand même un palu « masqué » ?
Arguments POUR ne pas “clore” trop vite : (1) un TDR négatif n’exclut pas un paludisme, surtout si faible parasitémie, mauvaise conservation, ou espèce non-falciparum. (2) Une coinfection dengue–paludisme est décrite, rare mais possible en zones d’endémie. (3) Le coût d’un retard de traitement d’un paludisme à P. falciparum peut être élevé.
Arguments POUR temporiser le traitement antipaludique : (1) le tableau (leucopénie + thrombopénie + douleurs rétro-orbitaires + NS1+) est très compatible dengue. (2) Traiter “à l’aveugle” complique le suivi (iatrogénie, interactions, confusion diagnostique), et n’est pas recommandé si on peut obtenir rapidement un frottis/goutte épaisse de qualité.
Position EBM pragmatique : en retour de zone d’endémie, la priorité est d’exclure le paludisme par microscopie répétée (goutte épaisse/frottis à 0–12–24 h) si la suspicion persiste, même si NS1+.
Points de débat : à partir de quel seuil de gravité/terrain (enceinte, immunodéprimé, signes de gravité, impossibilité de microscopie fiable) basculez-vous vers un traitement probabiliste ?
Sources : OMS/WHO Malaria Guidelines (dernières mises à jour), OMS Dengue Guidelines; revue sur co-infections dengue–paludisme (tropics/ID). Respect des contextes locaux : disponibilité variable de microscopie, qualité des TDR et accès aux soins influencent la stratégie.
4 commentaires
Profil très évocateur de dengue (fièvre aiguë, douleurs rétro-orbitaires, leucopénie + thrombopénie, transaminases modérément élevées, NS1 positif à J+7). Cela dit, au retour du Bénin, le paludisme reste le diagnostic à ne pas manquer : un TDR négatif n’exclut pas une parasitémie faible ou un test imparfait. Données récentes montrent que la sensibilité des RDT varie selon l’antigène (HRP2/pLDH) et les délétions HRP2/3 émergentes en Afrique de l’Ouest peuvent majorer les faux négatifs. Arbitrage “urgence sans sur-traiter” : prioriser la confirmation/répétition du palu (goutte épaisse/frottis, idéalement répétés à 12–24 h si suspicion) et surveiller étroitement la dengue (hématocrite, plaquettes, signes d’alarme) avec prise en charge supportive. Éviter AINS/aspirine, discuter hospitalisation selon tolérance clinique et accès au suivi. Antibiothérapie seulement si argument clinique/biologique pour sepsis/bactérien.
Tableau très compatible dengue (douleurs rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, transaminases 2N) et NS1 positif à J+7 renforce fortement. Mais au retour du Bénin, le paludisme reste l’urgence vitale à exclure : un TDR négatif n’élimine pas (sensibilité imparfaite, faible parasitémie, espèce non falciparum). Conduite pragmatique : répéter goutte épaisse/frottis (idéalement 2–3 séries à 12–24 h) et/ou PCR si dispo, tout en surveillant étroitement. En l’absence de signe de gravité palustre ou choc/hémorragies, éviter un traitement antipaludique « au doute » si l’accès au diagnostic et au monitoring est rapide, mais garder un seuil bas pour traiter si altération clinique, hyperlactatémie, anémie, ictère, vomissements incoercibles ou impossibilité de suivi. Pour dengue : hydratation orale/IV prudente, éviter AINS/aspirine, paracétamol, NFS/Ht rapprochés et recherche de signes d’alerte (douleurs abdo, saignements, hypotension, hémoconcentration).
Cas très typique du dilemme “au retour d’Afrique : dengue probable… mais palu à exclure jusqu’au bout”. La clinique (céphalées, myalgies, douleurs rétro-orbitaires) et la biologie (leucopénie, thrombopénie, transaminases 2N) + NS1 positif orientent fortement vers une dengue, et le risque principal devient l’évolution vers dengue avec signes d’alarme (saignements, douleurs abdominales, vomissements, hémoconcentration, hypotension). Mais un TDR palu négatif n’élimine pas un paludisme, surtout si parasitémie faible ou test/lecture suboptimaux : la goutte épaisse (idéalement répétée) reste déterminante. Sur le plan “arbitrer l’urgence”, la priorité est surveillance rapprochée, hydratation prudente, paracétamol (éviter AINS/aspirine), NFS/HTC répétés, et décision d’hospitalisation selon signes d’alarme et contexte social. L’enjeu est d’éviter l’antipaludique “par défaut” sans preuves, tout en ne manquant pas un palu débutant.
Cas typique de dilemme « retour d’Afrique + fièvre » : l’arbitrage doit rester centré sur la gravité potentielle du paludisme, même si la présentation et la biologie (leucopénie, thrombopénie, douleurs rétro-orbitaires, transaminases modérément élevées) orientent fortement vers la dengue, renforcée par un NS1 positif à J7. Point clé éditorial : un TDR palu négatif n’exclut pas un paludisme (sensibilité imparfaite, parasitémie faible), d’où la nécessité d’attendre la goutte épaisse/quantification et, si doute clinique ou impossibilité de suivi, de répéter à 12–24 h. En pratique, la conduite tient à deux axes : 1) rechercher des signes de dengue sévère et de déshydratation/saignement (hématocrite, bilan hépatique, surveillance plaquettes, douleur abdominale, saignements) et 2) ne pas sur-traiter par antipaludiques si le palu est raisonnablement exclu et le patient stable, avec un suivi rapproché. Bon rappel : éviter AINS/aspirine, privilégier paracétamol, hydratation, consignes de reconsultation strictes.
Bon arbitrage rappelé : tableau très compatible avec dengue (douleurs rétro-orbitaires, leucopénie + thrombopénie, cytolyse modérée) et NS1 positif, même si la sensibilité baisse après J5–J7. Mais au retour du Bénin, paludisme = diagnostic vital à exclure formellement : un TDR négatif n’élimine pas une parasitémie faible, ni certaines situations (erreur pré-analytique, HRP2 délété selon zones). Conduite pratique : répéter goutte épaisse/frottis (idéalement x3 à 12–24 h) ou PCR si dispo, sans “sur-traiter” par ACT probabiliste si patient stable et accès rapide à la microscopie. Surveillance rapprochée indispensable (hémodynamique, diurèse, Ht/plaquettes, signes d’alerte dengue), éviter AINS/aspirine, hydratation prudente. À élargir selon contexte : chikungunya, typhoïde, rickettsioses, méningite si évolution.