Cas clinique : somnolence diurne et céphalées matinales chez une femme avec SAOS « atypique »
Vignette clinique
Patiente de 38 ans, IMC 27 kg/m², consulte pour somnolence diurne (Epworth 14/24), céphalées matinales et baisse de concentration. Son conjoint ne rapporte pas de ronflement « fort », mais note des micro-réveils fréquents et une agitation nocturne. ATCD : rhinite chronique, bruxisme, anxiété légère. TA normale.
Évaluation
L’examen retrouve une obstruction nasale fluctuante, un cou peu large, mais un rétrognathisme discret. La patiente a déjà été rassurée car « pas de ronflement important ». Devant la symptomatologie, une polygraphie ventilatoire (PV) est demandée : IAH 4/h (limite), désaturations rares. Or, le tracé montre de multiples limitations de débit et éveils compatibles avec événements respiratoires non comptabilisés en IAH (hypopnées sous-seuillées). Une polysomnographie (PSG) avec EEG est réalisée : IAH 6/h, mais index de micro-éveils élevé et RERAs fréquents, évoquant un syndrome de résistance des voies aériennes supérieures (UARS) / SAOS léger symptomatique.
Discussion et conduite à tenir
Ce cas illustre la limite d’une PV « rassurante » : l’IAH peut sous-estimer le fardeau clinique lorsque les événements entraînent surtout des micro-éveils plutôt que des désaturations. La PSG est particulièrement utile en cas de discordance clinique.
Options thérapeutiques (approche EBM)
- Mesures nasales (lavages, corticostéroïdes intranasaux si indiqué) et hygiène du sommeil.
- Orthèse d’avancée mandibulaire : option efficace dans le SAOS léger à modéré et souvent pertinente si rétrognathisme/bruxisme.
- PPC : à discuter si symptômes marqués et fragmentation persistante.
- Réduction pondérale modérée et traitement des comorbidités (rhinite, anxiété).
Points clés
- Le ronflement n’est pas obligatoire. 2) Un IAH bas n’exclut pas un trouble respiratoire du sommeil cliniquement significatif. 3) En discordance, privilégier PSG et évaluation multidimensionnelle (symptômes, fragmentation, RERAs).
Sources : AASM Scoring Manual (règles RERA/éveils) ; Recommandations AASM sur PAP et dispositifs oraux (guidelines 2015–2019) ; Revues sur UARS et limitations de la PV chez les patients peu désaturants.
3 commentaires
Cas intéressant car il illustre le biais « pas de ronflement = pas de SAOS ». Chez une femme jeune, IMC modéré, le SAOS peut être moins bruyant, plus fragmentant (micro-éveils, agitation) et associé à céphalées matinales et troubles cognitifs. La rhinite chronique et l’obstruction nasale fluctuante augmentent la résistance des voies aériennes supérieures et peuvent majorer les RERAs/UARS, tandis que le rétrognathisme discret soutient une composante anatomique. Le bruxisme est aussi fréquemment corrélé aux micro-éveils. En pratique, il faut discuter une polygraphie/PSG avec analyse des RERAs (pas seulement l’IAH), et ne pas négliger des diagnostics alternatifs/associés : migraine, hypoventilation, insomnie anxieuse, ou trouble du mouvement. Le message clé : phénotype « atypique » ≠ faible probabilité.
Analyse pertinente sur le biais « pas de ronflement = pas de SAOS ». Sur le plan épidémiologique, chez la femme (surtout <45 ans) et avec IMC modéré, la présentation est plus souvent faite de symptômes « non spécifiques » (fatigue/somnolence, céphalées matinales, troubles attentionnels) et de fragmentation du sommeil plutôt que de ronflement tonitruant rapporté. Les éléments anatomiques (rétrognathisme) et fonctionnels (obstruction nasale/rhinite) augmentent la probabilité pré-test d’événements obstructifs et/ou de RERA (UARS), parfois avec AHI peu élevé mais un index de micro-éveils élevé. Quantitativement, Epworth 14 renforce la pertinence d’un enregistrement objectif (PSG/PG) incluant idéalement l’analyse des éveils et de la désaturation/charge hypoxique, pas uniquement l’IAH. Bon point également sur l’agitation nocturne et les micro-réveils comme signaux indirects.
Cas très parlant : chez les femmes, le SAOS est souvent sous-diagnostiqué car les symptômes sont moins « classiques » (fatigue, insomnie, céphalées matinales, troubles cognitifs) et le ronflement peut être discret. L’agitation nocturne et les micro-réveils évoquent aussi un SAOS à événements respiratoires courts, un UARS (syndrome de résistance des voies aériennes supérieures) ou une fragmentation liée à l’obstruction nasale. Le rétrognathisme et la rhinite chronique augmentent la collapsibilité des VAS malgré un IMC modéré. À ce stade, une polygraphie peut manquer les RERA : une PSG avec capteur de pression nasale/effort, analyse des micro-éveils et éventuellement CO2 (hypoventilation rare ici) serait plus informative. Intérêt aussi d’évaluer bruxisme (souvent associé) et de traiter la composante nasale avant/avec PPC ou orthèse d’avancée mandibulaire. Message clé : « absence de gros ronflement ≠ absence de SAOS ».
Tableau très évocateur d’un trouble respiratoire du sommeil malgré l’absence de « gros ronflement ». Chez une femme jeune, IMC modéré et rétrognathisme discret, penser SAOS paucisymptomatique ou UARS (résistances des VAS) : micro-éveils, agitation, fatigue cognitive, céphalées matinales. L’obstruction nasale fluctuante et la rhinite peuvent majorer les efforts inspiratoires et fragmenter le sommeil ; le bruxisme est souvent un marqueur de micro-arousals. Je recommanderais une polygraphie respiratoire idéalement complétée par PSG si PR négative ou discordante (recherche RERAs/flux limitation). Évaluer aussi positionnel/REM, saturation nocturne, et comorbidités (insomnie/anxiété). En pratique : optimisation nasale (corticoïde local, lavage), hygiène de sommeil, et selon résultats : PPC, orthèse d’avancée mandibulaire, ou prise en charge orthodontique/ORL ciblée.
Bon cas pour rappeler que le SAOS chez la femme peut être « moins typique » : ronflement discret, plaintes surtout de fatigue, céphalées matinales, troubles attentionnels et sommeil fragmenté. Les micro-éveils rapportés par le conjoint sont un signal important, tout comme l’agitation nocturne. Les facteurs anatomiques (rétrognathisme) et fonctionnels (obstruction nasale fluctuante liée à la rhinite) peuvent suffire avec un IMC seulement modérément élevé. Attention aussi au bruxisme, souvent associé aux micro-éveils/efforts respiratoires. En pratique : ne pas se limiter au ronflement, rechercher pauses respiratoires, nycturie, sommeil non réparateur, et objectiver par polygraphie ou polysomnographie (utile si suspicion d’UARS/évènements subtils). La prise en charge peut combiner traitement nasal, hygiène de sommeil, orthèse d’avancée mandibulaire ou PPC selon la sévérité.