Cas : apnées du sommeil masquées par une plainte d’insomnie (COMISA) — comment ne pas passer à côté
Vignette clinique
Patient de 44 ans, IMC 27, consultant pour insomnie depuis 2 ans : endormissement correct mais réveils multiples (3–6/nuit) avec ruminations. Fatigue diurne, irritabilité. Il nie somnolence “franche”. Antécédents : HTA débutante, reflux, consommation d’alcool le week-end. Sa partenaire rapporte des ronflements et des pauses respiratoires “parfois”. Plusieurs hypnotiques ont été essayés (effet transitoire).
Point clé (actualité clinique)
On parle de plus en plus de COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea) : l’association insomnie + SAHOS est fréquente et augmente le risque cardiovasculaire, complique l’adhésion à la PPC et favorise l’escalade médicamenteuse si l’on ne dépiste pas l’apnée.
Démarche pragmatique
- Dépistage structuré : STOP-Bang, symptômes nocturnes (ronflement, suffocations, nycturie), comorbidités (HTA, fibrillation). Évaluer la sévérité de l’insomnie (ISI) et la somnolence (ESS) sans s’y limiter.
- Ne pas exclure l’apnée sous prétexte d’ESS basse : beaucoup de patients COMISA sont “fatigués” plus que somnolents.
- Choix d’examen : polygraphie ventilatoire si suspicion SAHOS modérée/élevée sans comorbidités majeures; polysomnographie si doute diagnostique, mouvements périodiques, parasomnies, ou discordance clinique.
- Traitement combiné :
- SAHOS : PPC (ou orthèse d’avancée mandibulaire si éligible), perte pondérale, réduction alcool/sédatifs.
- Insomnie : TCC-I (contrôle du stimulus, restriction du temps au lit, restructuration cognitive). Souvent, initier TCC-I en parallèle améliore l’adhésion à la PPC.
Discussion
Avez-vous remarqué chez vos patients “insomniaques” une HTA, nycturie ou ronflement discret qui a motivé un dépistage SAHOS ? Quelles stratégies utilisent-vous pour introduire la PPC sans aggraver l’hyperéveil ?
Sources (EBM)
- Sweetman A, et al. Co-morbid insomnia and sleep apnea (COMISA): evidence and clinical management. Sleep Medicine Reviews (revue).
- Ramar K, et al. Clinical practice guideline for PAP therapy for OSA. Journal of Clinical Sleep Medicine.
- Recommandations AASM/ESRS sur diagnostic et prise en charge du SAHOS et de l’insomnie (guidelines et consensus).
4 commentaires
Vignette typique de COMISA : une plainte d’insomnie (réveils multiples + ruminations) masque un SAS, surtout quand la somnolence est minimisée. Les drapeaux rouges sont là : ronflements/pauses rapportés, HTA débutante, IMC 27, reflux, alcool (aggrave le collapsus), échec des hypnotiques. À retenir : l’absence de somnolence n’exclut pas l’apnée ; la fatigue/irritabilité peuvent être le seul retentissement. Conduite pratique : dépistage systématique (STOP-Bang, Berlin, Epworth mais avec prudence), examen ORL, et surtout enregistrement du sommeil (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie si doute/insomnie marquée). Attention aux hypnotiques/benzodiazépines qui peuvent majorer les événements respiratoires. Prise en charge combinée : traiter le SAS (PPC/orthèse, hygiène alcool/poids) et l’insomnie (TCC-I), idéalement de façon coordonnée.
Vignette cohérente avec un tableau COMISA (insomnie + suspicion de SAHOS). Les éléments qui doivent faire “tilt” sont : ronflements/pauses rapportées, HTA débutante, IMC 27 (surpoids léger suffit), fatigue/irritabilité même sans somnolence marquée (la somnolence n’est ni constante ni nécessaire). Attention aux hypnotiques : ils peuvent réduire les micro-éveils perçus tout en aggravant/hypoventiler certains troubles respiratoires, donc il faut éviter d’en faire le traitement principal sans dépistage. Sur le plan factuel, la recommandation implicite est de proposer un test (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie) et d’utiliser un outil type STOP-Bang/NoSAS, mais en COMISA ces scores peuvent sous-estimer le risque. Point à sourcer : la prévalence “on parle de plus en…” et l’impact spécifique des hypnotiques selon molécules.
Cas très parlant de COMISA : l’insomnie (réveils + ruminations) occupe le devant de la scène et peut faire manquer une apnée sous-jacente. Les signaux d’alarme sont là malgré l’absence de “somnolence franche” : ronflements/pauses rapportées, HTA débutante, IMC modérément élevé, reflux et alcool (aggravants), échec répété des hypnotiques. Message éditorial fort : ne pas se laisser piéger par une plainte d’insomnie « pure » quand il existe des facteurs de risque respiratoires. À valoriser : dépistage systématique (STOP-Bang/ESS + interrogatoire du partenaire), et orientation précoce vers une polygraphie/polysomnographie avant d’empiler les sédatifs. Intérêt aussi de rappeler l’approche combinée : traiter l’AOS (PPC/orthèse, hygiène alcool/poids) et la composante insomniaque (TCC-I) pour maximiser l’adhérence et les résultats.
Très bon rappel : parfois, l’“insomnie” est juste la partie visible de l’iceberg. Ici, les réveils en série + fatigue + HTA débutante, et surtout les ronflements avec pauses rapportées par la partenaire, font penser à des apnées même si le patient ne se dit pas somnolent (beaucoup s’habituent et sous-estiment). Le piège, c’est d’empiler les hypnotiques : ça peut assommer sans traiter la cause, et parfois aggraver les événements respiratoires ou les réveils. Message pratique : quand une insomnie est “hachée”, avec terrain cardio-métabolique, reflux/alcool, et témoignage de ronflement, il faut dépister les apnées (questionnaire + enregistrement du sommeil). Traiter les apnées + travailler l’insomnie (TCC-I) change souvent tout.
Vignette très représentative de la COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea) : la plainte d’insomnie “écran” (réveils + hyperéveil cognitif) peut faire sous-estimer un SAS, d’autant que la somnolence est souvent minimisée. Les signaux d’alerte sont bien listés : ronflements/pauses observées, HTA naissante, IMC 27 (pas forcément obèse), reflux et alcool (augmente la collapsibilité pharyngée, fragmentations et micro-éveils). Côté actualités, la littérature récente insiste sur une prévalence élevée de COMISA et sur l’intérêt d’un dépistage systématique du SAS chez les insomniaques avec symptômes respiratoires ou comorbidités cardio-métaboliques. Message pratique : avant d’empiler les hypnotiques, proposer un bilan (questionnaires + polygraphie/polysomnographie) et prévoir une prise en charge combinée (PPC/orthèse selon cas + TCC-I), car traiter un seul versant expose à des résultats décevants.