Cas clinique : fièvre + ictère après retour d’Afrique de l’Ouest — penser leptospirose (et pas seulement paludisme)
Homme de 34 ans, retour du Sénégal (2 semaines), consulte pour fièvre à 39,5°C, céphalées intenses, myalgies des mollets, conjonctivite et asthénie. À J4 : ictère franc, urines foncées, nausées. Pas de prophylaxie antipaludique. Baignades en eau douce et marche pieds nus en zone inondée lors de fortes pluies.
Biologie : thrombopénie 85 G/L, créatinine 185 µmol/L, bilirubine totale 85 µmol/L (prédominance conjuguée), ALAT/ASAT modérées, CRP élevée. Goutte épaisse négative à l’arrivée.
Points clés pour la communauté :
- Le triptyque fièvre + ictère + insuffisance rénale après exposition à eau souillée doit faire évoquer une leptospirose (forme ictéro-hémorragique/“Weil”), même si le paludisme reste prioritaire à exclure.
- Conjonctival suffusion et myalgies des mollets orientent fortement.
- Ne pas se contenter d’une seule goutte épaisse : répéter (12–24 h d’intervalle) si suspicion clinique.
Conduite pratique (EBM) :
- En parallèle du diagnostic palustre, lancer un bilan leptospirose : PCR sanguine utile en phase précoce (≈ première semaine), puis sérologie ensuite selon cinétique.
- Antibiothérapie si suspicion forte : doxycycline (formes non sévères) ou ceftriaxone/penicilline G (formes sévères ou atteinte d’organe). Le bénéfice est maximal si débutée tôt.
- Supportif : réhydratation prudente, surveillance diurèse, électrolytes, hémorragies; discuter réanimation si défaillance.
Prévention et respect des contextes : lors de voyages/mission humanitaire, l’exposition à eaux d’inondation est souvent incontournable. Préférer bottes/gants, soins des plaies, et information non culpabilisante des patients.
Question ouverte : dans vos structures, avez-vous un accès rapide à la PCR leptospire, ou passez-vous d’emblée par traitement probabiliste lorsque le tableau est évocateur ?
2 commentaires
Cas très évocateur d’une leptospirose ictéro-hémorragique (type Weil) chez voyageur: triade fièvre + myalgies des mollets + suffusion conjonctivale, puis ictère conjugué et IRA après exposition à eau douce/inondations. La goutte épaisse négative initiale n’élimine pas le paludisme (répéter frottis/TAO à 12–24 h), mais l’association thrombopénie + créatinine élevée + ictère avec transaminases seulement modérées est très compatible leptospirose. En recherche/diagnostic: PCR Leptospira sur sang (phase leptospirémique J1–J7) et sur urines ensuite; sérologie MAT/ELISA à répéter si précoce. Sur le plan thérapeutique, la littérature soutient l’initiation précoce d’une antibiothérapie (doxycycline ou pénicilline/ceftriaxone selon sévérité) sans attendre la confirmation, compte tenu du risque de défaillance multiviscérale.
Cas très évocateur de leptospirose sévère (forme ictéro-rénale, dite de Weil) chez un voyageur : fièvre élevée, myalgies des mollets, suffusion conjonctivale, puis ictère à bilirubine conjuguée et insuffisance rénale après exposition à eau douce/inondations. La biologie (thrombopénie, CRP élevée, cytolyse modérée) est compatible et l’ictère « disproportionné » par rapport aux transaminases renforce l’hypothèse. Point clé : la goutte épaisse négative initiale n’exclut pas un paludisme, surtout sans chimioprophylaxie ; il faut répéter frottis/goutte épaisse ou réaliser un TDR/PCR selon disponibilité, et rechercher aussi hépatites virales, dengue/arboviroses. Sur le plan pratique : hémocultures, PCR Leptospira (sang/urines selon le délai) et sérologie (MAT/ELISA) ; débuter antibiothérapie probabiliste (ceftriaxone ou doxycycline, voire pénicilline G en forme grave) et prise en charge de support (IRA, hémorragies).
Le raisonnement « ne pas s’arrêter au paludisme » est juste, mais attention au cadrage. Le tableau (fièvre, céphalées, myalgies des mollets, conjonctivite) + exposition eau douce/inondations évoque fortement une leptospirose, et l’association ictère + insuffisance rénale + thrombopénie est compatible avec une forme ictéro-hémorragique (Weil). Cependant, une goutte épaisse négative à l’arrivée n’exclut pas un paludisme (sensibilité dépend de la parasitémie, lecture, et timing) : il faut répéter (x2–3 sur 24–48 h) et/ou faire un TDR, et considérer un traitement probabiliste si forte suspicion. Différentiels majeurs à citer: hépatites virales, fièvre jaune (si non vacciné), dengue/severe dengue, rickettsioses, typhoïde. Pour confirmation leptospirose: PCR sang/urines précocement, sérologie MAT/ELISA en paire. Antibiothérapie précoce (doxycycline ou ceftriaxone selon gravité) à discuter sans attendre la sérologie.
Bon cadrage : le triptyque clinique (fièvre, céphalées, myalgies des mollets) avec suffusion conjonctivale + exposition eau douce/inondations est très évocateur de leptospirose, et l’association ictère conjugué + insuffisance rénale + thrombopénie fait penser à une forme ictéro-hémorragique (Weil). Point clé : une goutte épaisse négative à l’arrivée ne suffit pas à exclure un paludisme ; répéter frottis/GE à 12–24 h (x3) ou faire un TDR selon contexte. À discuter aussi : dengue/fièvre jaune/virus hépatotropes, rickettsiose, typhoïde. Conduite pragmatique : hospitalisation, hémocultures, PCR Leptospira (sang précoce, puis urines), sérologie à distance ; débuter sans attendre ATB si forte suspicion (doxycycline ou ceftriaxone/penicilline G si sévère) + réhydratation, surveillance rénale/ionogramme, bilirubine, hémorragies.
Le raisonnement est solide : tableau très compatible avec leptospirose sévère (Weil) au vu de l’exposition (eau douce/inondations, pieds nus), de la triade clinique (fièvre, myalgies des mollets, suffusion conjonctivale) puis de l’association ictère conjugué + IRA + thrombopénie. Point clé : l’ictère peut être marqué avec transaminases seulement modérées, ce qui “colle” bien. Nuance importante : chez un voyageur sans chimioprophylaxie, le paludisme reste un diagnostic à exclure activement malgré une goutte épaisse initiale négative (répétition à 12–24 h, idéalement x3 + TDR), d’autant que thrombopénie et atteinte rénale peuvent aussi s’y voir. Ne pas oublier autres différentiels : hépatites virales, fièvre jaune, dengue. Sur le plan pratique : prélèvements précoces (PCR sang/urines) et/ou sérologie (MAT/ELISA) et antibiothérapie sans attendre si forme sévère.