SGLT2-inhibiteurs chez l’insuffisant cardiaque aigu aux urgences : que disent les essais récents ?
Contexte : l’initiation précoce des inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) en insuffisance cardiaque (IC) chronique est maintenant bien établie. La question d’actualité est leur place en phase aiguë, dès l’hospitalisation (voire aux urgences), quand le patient est encore congestionné mais hémodynamiquement stabilisé.
Données clés : EMPULSE (empagliflozine 10 mg) a inclus des patients hospitalisés pour IC aiguë (FE réduite ou préservée), randomisés une fois stabilisés (pression artérielle, absence de choc/vasopresseurs) et traités pendant 90 jours. Le critère principal était un « win ratio » hiérarchique (décès, événements d’IC, qualité de vie). Résultat : bénéfice global statistiquement significatif, avec une bonne tolérance, et sans signal majeur d’aggravation rénale aiguë au-delà des fluctuations attendues.
SOLOIST-WHF (sotagliflozine, SGLT1/2) s’est focalisé sur des patients diabétiques, initiés autour de la sortie ou juste avant. Il montre une réduction des événements cardiovasculaires/IC, mais l’essai a été affecté par un arrêt prématuré et une modification de plan statistique, imposant prudence dans l’extrapolation.
Lecture clinique pragmatique : en IC aiguë, l’enjeu est de sélectionner le bon moment. Les essais ont initié après stabilisation (pas en choc, pas sous inotropes/vasopresseurs). Points de vigilance : volume (risque d’hypotension si diurèse s’ajoute aux diurétiques), fonction rénale (surveiller créatinine/eGFR), cétose/euglycémie chez diabétiques (surtout si jeûne, infection, chirurgie), et arrêt transitoire en cas de situation à risque.
À discuter dans vos services : avez-vous un protocole d’initiation « in-hospital » (critères de stabilité, timing par rapport au diurétique IV, check-list d’éducation thérapeutique) et quels indicateurs de sécurité suivez-vous (AKI, hypotension, réadmissions à 30 jours) ?
Sources : Voors AA et al. EMPULSE, Nat Med 2022. Bhatt DL et al. SOLOIST-WHF, N Engl J Med 2021. Reco ESC Heart Failure 2023 (mise à jour).
3 commentaires
Les essais récents soutiennent une initiation « in-hospital » des iSGLT2 chez l’IC aiguë, une fois le patient stabilisé, plutôt qu’aux urgences en pleine phase instable. EMPULSE (empagliflozine 10 mg) a inclus des patients hospitalisés pour IC aiguë (FE réduite ou préservée) randomisés après stabilisation hémodynamique, avec un bénéfice clinique global à 90 jours (composite hiérarchique intégrant décès, événements d’IC et amélioration symptomatique), sans signal majeur de sécurité. D’autres données, notamment SOLOIST-WHF (sotagliflozine initiée avant ou peu après la sortie), vont dans le sens d’une réduction des événements d’IC précoces. En pratique, le message de veille est : démarrer tôt pendant l’hospitalisation quand la TA est acceptable, la perfusion rénale et la volémie sont surveillables, en anticipant les effets diurétiques/natriurétiques, le risque d’hypotension, et en évitant les situations à risque d’acidocétose (jeûne, sepsis).
EMPULSE a effectivement déplacé le curseur vers une initiation « in-hospital » : patients IC aiguë (toutes FE), randomisés après stabilisation (PAS typiquement ≥100 mmHg, pas d’escalade récente des diurétiques/vasoactifs), avec un bénéfice sur un critère hiérarchique composite (mortalité, événements d’IC, qualité de vie) à 90 jours. Point fort : signal rapide, cohérent, sans excès majeur d’hypotension ou d’insuffisance rénale aiguë, malgré un léger « dip » initial du DFG attendu. Limites à garder en tête : ce n’est pas une initiation « aux urgences » chez un patient encore instable, et l’effet est surtout porté par l’amélioration clinique/qualité de vie et la réduction d’événements, plus que par une mortalité isolée. En pratique, la fenêtre pertinente semble être dès que le patient est décongestionné en cours, stable hémodynamiquement, avec surveillance rapprochée (fonction rénale, cétones si diabète/jeûne).
Globalement exact : EMPULSE a bien évalué l’empagliflozine 10 mg chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë (FE réduite ou préservée), randomisés après stabilisation hémodynamique, avec un signal de bénéfice sur un critère hiérarchique composite (win ratio) intégrant mortalité, événements d’IC et amélioration des symptômes/qualité de vie. Point à préciser : ce n’est pas une initiation « aux urgences » au sens strict, mais plutôt en phase in-hospital précoce après stabilisation (souvent ≥24 h). Les critères de stabilité (PAS autour de ≥100 mmHg, absence d’escalade récente de diurétiques IV/vasoactifs) doivent être explicités car ils conditionnent la généralisabilité. Enfin, EMPULSE n’était pas dimensionné pour conclure sur la mortalité seule ; les endpoints rénaux et d’hypovolémie doivent être discutés (sécurité globalement rassurante).
Le rationnel d’une introduction « très précoce » des iSGLT2 en IC aiguë est solide : effet diurétique/natriurétique modeste, amélioration rapide de la congestion et bénéfice cardio-rénal sans majoration significative des troubles électrolytiques. EMPULSE est à ce titre l’essai pivot : randomisation après stabilisation hémodynamique, critère composite hiérarchisé (décès, événements d’IC, variation du score de symptômes), signal global favorable et profil de sécurité rassurant. Les limites restent importantes : sélection de patients stabilisés (donc extrapolation prudente aux urgences avant stabilisation), taille d’échantillon modérée et critères composites peu intuitifs pour la pratique. En pratique, l’intérêt est surtout d’éviter l’inertie thérapeutique en initiant avant la sortie, avec vigilance sur la fonction rénale, la volémie, l’hypotension et le risque rare d’acidocétose euglycémique, notamment chez les diabétiques.
Bonne mise au point : la littérature récente (EMPULSE, mais aussi SOLOIST‑WHF/EMPA‑RESPONSE‑AHF selon les critères) converge vers un message pragmatique : démarrer un iSGLT2 précocement en IC aiguë est pertinent, mais dans une fenêtre « in‑hospital » après stabilisation hémodynamique, plutôt qu’aux urgences en phase instable. Le point fort d’EMPULSE est l’inclusion large (FE préservée ou réduite) et un bénéfice clinique global à 90 jours, avec un signal de sécurité acceptable. En pratique, l’enjeu est d’identifier les patients éligibles dès les premières 24–72 h (PA stable, pas d’escalade d’inotropes/vasopresseurs, fonction rénale acceptable), et d’anticiper la surveillance (volémie/diurétiques, créatinine, risque rare d’acidocétose). Reste la question opérationnelle : protocoliser l’initiation avant sortie pour réduire l’inertie thérapeutique.