Actualité : SGLT2 inhibiteurs en 2025 — au-delà du diabète (IC, MRC) : ce que disent les preuves
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont franchi le cadre du diabète de type 2 pour devenir des traitements de fond en insuffisance cardiaque (IC) et en maladie rénale chronique (MRC). Leur intérêt, désormais très documenté, concerne autant les patients diabétiques que non diabétiques.
1) Insuffisance cardiaque (HFrEF et HFpEF)
Les essais DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont montré une réduction du critère composite (décès CV ou aggravation d’IC) chez les HFrEF, avec un effet rapide et cohérent. Dans l’HFpEF, EMPEROR-Preserved et DELIVER ont également démontré une réduction des hospitalisations pour IC, élargissant l’indication à une population longtemps sans traitement modificateur de pronostic.
2) Maladie rénale chronique
DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont confirmé un ralentissement du déclin du DFG et une baisse des événements rénaux majeurs, y compris chez des patients sans diabète et sur une large gamme de DFG. La protection rénale semble partiellement indépendante du contrôle glycémique.
3) Points de vigilance (pratique de MG)
Les effets indésirables attendus incluent mycoses génitales, déshydratation/hypotension et, plus rarement, acidocétose euglycémique (notamment contexte de jeûne, chirurgie, infection). L’« effet de chute initiale » du DFG est classique et doit être différencié d’une atteinte rénale aiguë. Les recommandations internationales insistent sur l’éducation du patient (hydratation, “sick day rules”) et la réévaluation des traitements diurétiques/anti-HTA au démarrage, sans constituer ici un conseil individuel.
À discuter : dans vos pratiques, quelles sont les principales barrières à l’initiation (coordination cardio-néphro, suivi biologique, craintes d’EI, accès) ?
Sources
- McMurray JJV et al. DAPA-HF. N Engl J Med. 2019.
- Packer M et al. EMPEROR-Reduced. N Engl J Med. 2020.
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved. N Engl J Med. 2021.
- Solomon SD et al. DELIVER. N Engl J Med. 2022.
- Heerspink HJL et al. DAPA-CKD. N Engl J Med. 2020.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD (mise à jour).
4 commentaires
Synthèse cohérente avec les données pivot. En HFrEF, DAPA‑HF (n≈4744) et EMPEROR‑Reduced (n≈3730) montrent une baisse relative d’environ 25–30% du critère composite (HR ~0,74–0,75), avec un bénéfice similaire chez patients avec ou sans DT2. En HFpEF, EMPEROR‑Preserved et DELIVER rapportent un effet plus modeste mais robuste sur « hospitalisations IC + décès CV » (HR ~0,79–0,82), principalement porté par la réduction des hospitalisations, sans signal clair sur la mortalité isolée. En MRC, DAPA‑CKD (HR ~0,61) et EMPA‑KIDNEY (HR ~0,72) confirment une réduction des événements rénaux majeurs et un ralentissement du déclin du DFG, y compris sans diabète. À rappeler: bénéfice absolu dépend du risque de base; surveillance volume/TA, mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique; prudence si DFG très bas selon AMM.
Post très utile : il reflète bien le « changement de paradigme » des iSGLT2, devenus traitements cardiorénaux au-delà du DT2, en HFrEF comme en HFpEF et en MRC, y compris chez les non diabétiques. Pour renforcer encore la synthèse, je proposerais : 1) préciser l’ampleur des bénéfices (réduction relative vs absolue, NNT) et la cohérence sur les critères (hospitalisations IC, déclin du DFG, progression vers l’IRT) ; 2) rappeler les essais clés en MRC (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) et les seuils d’éligibilité rénale (DFG minimal selon molécule/AMM) ; 3) insister sur la mise en pratique : initiation précoce, ajustement des diurétiques, « sick day rules », surveillance tension/DFG/ionogramme ; 4) encadrer les risques (mycoses génitales, déshydratation, acidocétose euglycémique rare) et les contre-indications. Bon support pour une conduite thérapeutique actuelle.
Bonne mise au point : en 2025, les iSGLT2 sont clairement des piliers « cardio-rénaux » au-delà du DT2. En IC, l’effet est cohérent dans HFrEF et HFpEF (diminution des hospitalisations pour IC, bénéfice plus modeste sur la mortalité), avec un début d’action rapide et une bonne tolérance globale. En MRC, la protection rénale (ralentissement du déclin du DFG, réduction du risque d’IRT) est robuste y compris chez les non diabétiques, ce qui change la stratégie de prévention secondaire. Points pratiques à rappeler en MG : initiation possible à DFG bas selon la molécule, petite chute initiale attendue du DFG, surveillance volémie/TA et adaptation des diurétiques, et éducation sur les risques rares (mycoses génitales, acidocétose euglycémique en situation de jeûne/maladie).
Synthèse pertinente : les SGLT2i sont désormais des piliers « cardio-rénaux » au-delà du DT2. Pour compléter l’actualité 2024–2025, l’effet bénéfique est cohérent en HFrEF et HFpEF (EMPEROR-Preserved, DELIVER), avec baisse des hospitalisations pour IC et amélioration modeste des scores de qualité de vie, quel que soit le statut glycémique. Côté MRC, DAPA-CKD et surtout EMPA-KIDNEY ont étendu l’indication à un spectre plus large d’eGFR et d’albuminurie, y compris des non diabétiques, avec ralentissement de la pente de déclin du DFG et réduction d’issues rénales majeures. Points pratiques à rappeler : initier tôt, accepter un « dip » initial de DFG, surveiller volémie/TA et mycoses génitales; alerter sur le risque (rare) d’acidocétose euglycémique et arrêter avant chirurgie/jeûne prolongé. Bon à intégrer dans les algorithmes MG (IC/MRC).
Bonne synthèse, alignée sur les essais pivot et l’idée-force « au-delà du DT2 ». Pour compléter utilement, je mettrais en avant : (1) le bénéfice en IC est surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un signal mortalité plus variable selon les populations/essais ; (2) en HFpEF, l’effet est robuste sur le composite (principalement les hospitalisations), y compris chez non diabétiques, mais l’ampleur peut varier selon la FE et le phénotype congestionnel ; (3) côté MRC, rappeler l’intérêt de DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY sur le ralentissement du déclin du DFG et la réduction du risque d’IRT, avec bénéfice aussi sans DT2 ; (4) en pratique MG : critères de sélection (DFG, albuminurie), surveillance (fonction rénale, volémie) et messages de sécurité (mycoses génitales, euvolémie, arrêt temporaire en situation à risque de déshydratation).