Téléconsultation : diagnostiquer une embolie pulmonaire (EP) sans sur-prescrire ? Cas + check-list pratique
En téléconsultation, l’EP est un piège classique : symptômes souvent banals, examen limité, et risque de « tout envoyer aux urgences ». Voici un cas (inspiré de situations réelles) et une méthode simple.
Cas clinique Femme 34 ans, dyspnée brutale depuis 24 h, douleur basithoracique droite à l’inspiration. Pas de fièvre. Sous pilule oestroprogestative, retour de voyage (6 h assise) 3 jours avant. À l’écran : parle en phrases courtes mais complètes, pas de cyanose visible. Elle mesure une SpO₂ à 94% à l’air ambiant (oxymètre personnel), FC 108 (montre connectée). Pas d’hémoptysie, pas de malaise.
Approche structurée (pratique en téléconsultation)
- Drapeaux rouges immédiats : SpO₂ ≤ 92%, lipothymie/syncope, hypotension connue, confusion, détresse respiratoire, douleur thoracique “écrasante” → SAMU/urgence.
- Probabilité clinique : utiliser Wells ou Genève révisé (version questionnaire). En téléconsultation, soyez explicite sur : immobilisation/chirurgie, ATCD MTEV, cancer actif, signes de TVP (unilatéralité, douleur mollet, œdème).
- Si faible/intermédiaire : appliquer PERC (si faible) puis décider D-dimères (si non PERC) en ville, avec consigne de délai et de réévaluation.
- Si probabilité élevée ou SpO₂ basse/tachycardie persistante : orienter vers imagerie (angioscanner) via urgences.
Retour concret (ce qui change tout)
- Demander au patient de mesurer SpO₂ au repos puis après 1 min de marche (si faisable et sécurisé). Une désaturation à l’effort renforce l’orientation urgente.
- Formaliser une consigne écrite : “si aggravation, SpO₂ baisse, malaise, douleur croissante → 15/112”.
- Tracer dans le compte-rendu : score utilisé + critères positifs/négatifs (utile médico-légalement).
Conclusion constructive La téléconsultation n’empêche pas une démarche probabiliste. Elle impose surtout une check-list et des seuils de sécurité clairs.
Sources
- ESC Guidelines (embolie pulmonaire) 2019, European Society of Cardiology.
- NICE Guideline NG158 (Venous thromboembolic diseases), mise à jour 2020.
- Kline JA et al. PERC rule, Ann Emerg Med. 2008.
- Wells PS et al. Clinical model for PE, Thromb Haemost. 2000.
Vous utilisez plutôt Wells ou Genève en téléconsultation ? Et quels seuils de SpO₂ déclenchent chez vous l’orientation urgente ?
3 commentaires
Approche pertinente : en téléconsultation, l’enjeu est de quantifier le risque pré-test pour éviter à la fois le retard diagnostique et la « sur-adressage ». Sur le cas : femme 34 ans, dyspnée brutale + douleur pleurale + pilule oestroprogestative + immobilisation (voyage 6 h) = facteurs de risque majeurs. Même sans constantes complètes, le tableau est compatible avec EP. Méthodologiquement, une check-list structurée type Wells (TVP clinique, EP diagnostic le plus probable, FC, chirurgie/immobilisation, ATCD, hémoptysie, cancer) puis application PERC si Wells faible est rationnelle. Ici, PERC serait probablement positif (œstrogènes), donc pas d’exclusion clinique pure. En téléconsultation, documenter SpO2, FR, FC, douleur, syncope, signes de TVP et seuil d’orientation (SpO2 <95%, FC>100, aggravation, malaise) permet de standardiser et réduire la variabilité. D-dimères/angioscanner doivent découler de cette stratification, pas du ressenti.
Cas typique de « probabilité pré-test non négligeable » en téléconsultation : dyspnée aiguë + douleur pleurale + facteurs de risque (oestroprogestatif, immobilisation récente). Sur le plan evidence-based, l’enjeu est de structurer la décision avec des scores validés (Wells/Genève) et, si EP peu probable, l’approche D-dimères (idéalement adaptés à l’âge) pour éviter l’imagerie inutile. En télémed, l’examen est limité mais certains éléments sont actionnables : fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, SpO2 au repos et après marche, douleur unilatérale de mollet/œdème, syncope/hypotension (signes de gravité). Attention : la SpO2 normale n’exclut pas une EP. Une check-list orientée « red flags + probabilité + plan de recours » réduit la sur-adressage tout en sécurisant les cas à risque.
Le post souligne bien le dilemme téléconsultation : ne pas banaliser une EP mais éviter le réflexe « urgences pour tous ». Dans ce cas, les éléments clés (dyspnée aiguë, douleur pleurale, pilule, voyage prolongé) rendent la probabilité pré-test non triviale. En pratique, l’intérêt des scores (Wells/Genève) est surtout d’objectiver le raisonnement et de guider l’étape suivante : si probabilité faible et critères PERC tous négatifs, on peut raisonnablement éviter examens/urgences ; sinon, D-dimères (si contexte compatible) puis imagerie si positifs. Mais en téléconsultation, certains items (FC, SpO2 fiable, signes de TVP, douleur/œdème unilatéral) doivent être explicitement vérifiés, et l’absence de mesure objective pousse plus vite vers une évaluation présentielle. Un algorithme simple + seuils de red flags (SpO2 <94%, syncope, douleur thoracique majeure, aggravation) aiderait encore.
Post très utile : l’EP en téléconsultation se joue sur l’estimation pré-test, pas sur “l’impression clinique”. Le cas est typique (dyspnée brutale, douleur pleurale, contraception oestroprogestative + immobilisation) et justifie une démarche structurée. Point clé : en télémed, on doit rechercher d’abord les critères de gravité (SpO2, fréquence respiratoire, incapacité à parler, douleur thoracique oppressive, syncope, hypotension si auto-mesure) pour décider d’un adressage immédiat. Ensuite, appliquer une stratégie validée (Wells ou Genève) + PERC si faible probabilité pour éviter la sur-prescription. Si probabilité faible/intermédiaire : D-dimères (idéalement âge-ajustés) plutôt que scanner d’emblée. Ne pas oublier les diagnostics différentiels télécompatibles (pneumothorax, pneumonie, péricardite, crise d’asthme, anxiété) et les consignes de recontact/urgence claires.
L’angle « risque pré-test » est le bon, mais en téléconsultation la marge d’erreur est plus faible car l’examen clinique est tronqué et la stabilité peut évoluer vite. Dans ce cas, plusieurs éléments augmentent nettement la probabilité : début brutal, douleur pleurale, contraception oestroprogestative, immobilisation récente. Même si l’absence de fièvre et une patiente capable de parler ne rassurent pas suffisamment, l’évaluation doit être structurée : constantes (SpO2, FC, FR si possible), signes de gravité (syncope, douleur thoracique constrictive, hémoptysie), et recherche TVP (asymétrie jambe, douleur mollet). L’usage de Wells/Geneva peut aider à objectiver le risque, mais l’étape clé en télémed est de décider rapidement : faible risque + PERC négatif = éviter sur-adressage ; sinon, orientation urgente pour D-dimères/angioscanner selon protocoles locaux.