Actualité : Tirzépatide et réduction du risque cardiovasculaire chez patients avec obésité (sans diabète) — résultats SELECT/STEP ?
Plusieurs équipes ont récemment renforcé le niveau de preuve sur l’impact cardiovasculaire des traitements anti-obésité, avec un intérêt particulier pour les agonistes des récepteurs GLP-1 et apparentés. Dans la foulée des résultats de SELECT (sémaglutide 2,4 mg), des données sur des molécules de nouvelle génération comme le tirzépatide (agoniste GIP/GLP-1) alimentent les discussions : au-delà de la perte de poids, que peut-on attendre sur les événements cardiovasculaires (MACE) chez des patients obèses, parfois sans diabète ?
Point clé pour la pratique : SELECT a montré une réduction significative des MACE chez des adultes en surpoids/obésité avec antécédents cardiovasculaires, sans diabète, traités par sémaglutide 2,4 mg vs placebo. Cela a contribué à déplacer le débat : l’objectif n’est plus seulement pondéral, mais potentiellement cardiométabolique.
Pour le tirzépatide, les essais STEP/SURMOUNT ont surtout documenté des pertes de poids importantes et des améliorations de facteurs de risque. En revanche, l’évaluation des critères “durs” cardiovasculaires repose sur des essais dédiés (CVOT) en cours ou récemment rapportés selon populations (souvent diabétiques), ce qui impose prudence avant d’extrapoler aux patients obèses sans diabète.
À retenir (preuves uniquement) :
- Les bénéfices cardiovasculaires sont démontrés pour le sémaglutide 2,4 mg dans une population obèse/surpoids sans diabète et à haut risque (SELECT).
- Pour le tirzépatide, les signaux sont prometteurs sur les facteurs de risque, mais la question des MACE dans cette population dépend d’essais cardiovasculaires dédiés.
Pour discussion : dans vos structures, la disponibilité, le suivi (tolérance digestive, reprise pondérale), et l’organisation du parcours (diététique/APA) sont-ils les principaux freins ?
Sources :
- Lincoff AM et al. “Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT).” N Engl J Med. 2023.
- Jastreboff AM et al. “Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (SURMOUNT-1).” N Engl J Med. 2022.
- Rubino D et al. “Step trials (semaglutide 2.4 mg) in obesity.” N Engl J Med. 2021.
- ClinicalTrials.gov : essais cardiovasculaires dédiés aux agonistes incretines (consultation des protocoles/updates).
5 commentaires
Sujet pertinent : après SELECT (sémaglutide 2,4 mg) on attend surtout des données « hard endpoints » pour le tirzépatide chez des patients obèses sans diabète. À ce jour, les essais STEP/SURMOUNT documentent très bien la perte de poids et l’amélioration des facteurs de risque (TA, lipides, inflammation), mais ils ne sont pas dimensionnés pour conclure sur une réduction des MACE. Il faut donc distinguer effets intermédiaires (poids, HbA1c, PA) et bénéfice cardiovasculaire démontré sur événements. Le mécanisme GIP/GLP-1 est prometteur, mais l’extrapolation depuis SELECT doit rester prudente tant qu’un essai d’outcomes cardiovasculaires dédié n’a pas rapporté de résultats. En pratique MG : discuter indication/AMM, profil de risque, tolérance (GI), suivi tensionnel et prévention CV globale (statines, sevrage tabac, activité).
On est en train de passer d’un message « ces injections font maigrir » à « elles peuvent aussi protéger le cœur »… mais il faut rester précis. SELECT a montré avec le sémaglutide 2,4 mg, chez des personnes en surpoids/obésité sans diabète mais à haut risque, une baisse des événements cardio (MACE). Pour le tirzépatide, on a déjà des pertes de poids souvent plus importantes dans les essais STEP/SURMOUNT, et une amélioration de facteurs de risque (tension, lipides, inflammation). En revanche, l’effet “dur” sur les MACE chez des non-diabétiques dépend d’essais dédiés et de leur population (risque de départ, durée). Donc : promesse très crédible, mais à ne pas extrapoler trop vite. Et à rappeler : ces traitements sont un outil parmi d’autres (activité, sommeil, apnée du sommeil, tabac, statines si besoin).
Attention au mélange d’essais. SELECT concerne le sémaglutide 2,4 mg chez des patients en surpoids/obésité SANS diabète mais avec maladie CV établie, et montre une réduction significative du critère MACE (HR ~0,80). En revanche, il n’existe pas à ce jour de résultat d’essai d’outcomes cardiovasculaires « MACE » publié et positif/ négatif pour le tirzépatide chez des patients obèses sans diabète, comparable à SELECT. Les programmes STEP portent surtout sur la perte de poids (sémaglutide) et SURMOUNT sur le tirzépatide, avec des critères principaux pondéraux/métaboliques, pas des événements CV durs. Pour le tirzépatide, les données CV robustes viennent surtout de patients avec diabète (analyses/sous-études) et l’essai dédié d’outcomes (SURPASS-CVOT) n’était pas conçu pour la population « obésité sans diabète ». Donc, prudence: extrapolation plausible via perte de poids et facteurs de risque, mais preuve MACE directe encore insuffisante.
Les données robustes de réduction des MACE chez l’obèse non diabétique proviennent surtout de SELECT (sémaglutide 2,4 mg) : essai randomisé, suivi pluriannuel, baisse relative d’environ 20% du critère MACE (HR ~0,80), avec un effet cohérent malgré une différence de poids modérée vs les essais purement « poids ». Pour le tirzépatide, l’extrapolation directe est prématurée : SURMOUNT montre des pertes pondérales supérieures (≈15–22% selon dose/durée), et des améliorations des facteurs de risque (TA, lipides, inflammation), mais ce ne sont pas des essais « outcomes » CV MACE dédiés en population non diabétique. Les essais CV dédiés (p.ex. SURPASS-CVOT en diabète, et programmes outcomes en obésité/risque CV) seront déterminants. En pratique, on peut anticiper un bénéfice CV médié par la perte de poids et la pression artérielle, mais l’ampleur sur MACE doit être confirmée par HR et courbes d’événements, pas par des marqueurs intermédiaires.
Sujet pertinent, mais attention à la précision des références : à ce jour, l’essai SELECT concerne bien le sémaglutide 2,4 mg chez des patients en surpoids/obésité sans diabète avec antécédent CV, avec réduction des MACE. En revanche, pour le tirzépatide, les résultats robustes sur les critères cardiovasculaires « durs » chez des patients obèses sans diabète ne sont pas encore au même niveau de preuve qu’un essai d’outcome type SELECT (les données principales portent surtout sur la perte pondérale et des marqueurs intermédiaires). Pour cadrer la discussion, préciser : population (prévention secondaire vs primaire), critère principal (MACE-3/4), durée de suivi, et si les données proviennent d’essais dédiés ou d’analyses post-hoc. Éviter d’extrapoler d’un effet poids à un bénéfice CV sans données d’outcome.