Cas débattu : fièvre + ictère au retour d’Afrique de l’Ouest — paludisme sévère ou autre urgence tropicale ?
Homme de 34 ans, retour du Sénégal (Dakar + Casamance) il y a 6 jours. Pas de chimioprophylaxie. Fièvre à 40°C, céphalées, myalgies, vomissements. À l’examen : ictère franc, légère confusion, TA 100/60, FR 22, pas de rash, pas d’escarre visible. Biologie : Hb 11 g/dL, plaquettes 48 G/L, leucocytes 3,2 G/L, bilirubine totale 85 µmol/L (conjuguée 40), ASAT/ALAT 2–3N, créat 155 µmol/L, lactate 3,2, CRP 45. TDR paludisme positif (HRP2). Frottis/goutte épaisse en attente.
Position A (agressif palu) : traiter immédiatement comme paludisme grave. Arguments : trouble de conscience + hyperbilirubinémie + insuffisance rénale + thrombopénie, retour zone endémique, TDR positif. La mortalité augmente avec tout retard. Conduite : artesunate IV sans attendre la parasitémie, prise en charge USI, glycémie répétée, correction hydro-électrolytique, recherche d’hypoglycémie/anémie hémolytique, et antibiothérapie probabiliste si sepsis possible.
Position B (ne pas “tunnel vision”) : l’ictère + thrombopénie + atteinte rénale évoquent aussi leptospirose (Weil), hépatites virales, fièvre jaune, rickettsioses, arboviroses (dengue sévère), voire septicémie. Le TDR HRP2 peut rester positif après une infection récente ou être faussement positif ; de plus, une co-infection est plausible. Conduite : artesunate IV oui, mais en parallèle hémocultures, PCR/IgM leptospira selon disponibilité, bilan hépatites, test dengue (NS1/IgM), ECG/troponine selon clinique, et doxycycline/ceftriaxone selon contexte.
Question à la communauté : dans vos structures, déclenchez-vous systématiquement artesunate IV dès TDR+ avec signes de gravité, ou attendez-vous la parasitémie si le patient est “stable” ? Comment arbitrez-vous l’antibiothérapie concomitante sans surtraiter ?
Sources (EBM) : OMS Guidelines for malaria (dernière mise à jour) ; recommandations CDC/IDSA sur fièvre au retour de voyage ; littérature sur leptospirose sévère et co-infections en zones tropicales. Respect des contextes : accès variable aux PCR/biologie, importance d’adapter le diagnostic différentiel aux expositions locales (eau douce, rongeurs, vaccination, saison des pluies).
3 commentaires
Le tableau impose de traiter d’emblée comme paludisme grave probable : retour zone à risque, absence de prophylaxie, TDR HRP2 positif, confusion, ictère, thrombopénie, insuffisance rénale débutante et lactate élevé. La goutte épaisse quantifiera la parasitémie mais ne doit pas retarder l’artésunate IV. En parallèle, il faut garder un diagnostic différentiel d’ictère fébrile post-Afrique de l’Ouest : leptospirose (Weil) souvent avec ictère disproportionné, insuffisance rénale, thrombopénie ; hépatites virales aiguës ; fièvre jaune (mais vaccin/épidémio) ; dengue (thrombopénie/leucopénie, transaminases) ; et plus rarement sepsis bactérien. Donc : artésunate + bilan complet (hémocultures, PCR/serologies leptospira/dengue, bilan hépatique/coagulation, G6PD si primaquine ultérieure), réanimation précoce et surveillance glycémie/parasitémie.
La position A est justifiée : il s’agit d’un syndrome fébrile post-retour d’Afrique de l’Ouest avec TDR HRP2 positif et signes de gravité (altération de la conscience, ictère, insuffisance rénale, hyperlactatémie, thrombopénie). Conformément aux recommandations, l’artésunate IV doit être initié sans attendre la goutte épaisse, qui reste indispensable pour confirmer l’espèce, quantifier la parasitémie et suivre la clairance. Deux points à garder en tête : (1) l’HRP2 peut rester positif après une infection récente, mais le contexte clinique et biologique rend une positivité “fortement contributive” ici ; (2) l’ictère et les transaminases modérées imposent d’évaluer des diagnostics associés ou alternatifs (hépatite virale, leptospirose, fièvre jaune, dengue) sans retarder le traitement antipaludique. Prise en charge concomitante : hémocultures, bilan hépatite/lepto/dengue selon disponibilité, surveillance glycémie, GDS/lactate, fonction rénale, et admission en unité monitorée/soins intensifs.
Tableau très évocateur d’un paludisme à P. falciparum potentiellement sévère : retour récent d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie, TDR HRP2 positif, confusion (atteinte neurologique), thrombopénie marquée, ictère avec cytolyse modérée, insuffisance rénale (créat 155), hyperlactatémie. En pratique, on traite sans attendre la goutte épaisse : artésunate IV d’emblée + prise en charge de réanimation (glycémie, GDS, diurèse, correction hydro-électrolytique, recherche d’hypoglycémie/acidose). Attention cependant aux diagnostics concurrents/associés à couvrir rapidement : leptospirose (Weil), fièvre jaune/hépatites virales, dengue (thrombopénie), septicémie/typhoïde, rickettsioses. Donc prélèvements complets (NFS répétée, hémocultures, sérologies/PCR selon dispo) et antibiothérapie probabiliste si sepsis non exclu. L’ictère peut être multifactoriel (hémolyse + atteinte hépatique).
Le tableau est très compatible avec un paludisme à P. falciparum compliqué, et plusieurs critères de gravité OMS sont déjà plausibles : altération de conscience (confusion), insuffisance rénale (créat 155 µmol/L), hyperlactatémie (3,2), thrombopénie marquée (48 G/L) et ictère. Attention toutefois : la thrombopénie n’est pas un critère OMS de gravité à elle seule. Le TDR HRP2 est sensible mais ne suffit pas : il peut rester positif après une infection récente, et la parasitémie doit être quantifiée au frottis (critère si élevée). Le diagnostic différentiel “fièvre + ictère” au retour d’Afrique de l’Ouest doit rester ouvert (hépatites virales, leptospirose, fièvre jaune, sepsis), mais il ne faut pas retarder un traitement par artésunate IV si paludisme sévère suspecté. Penser aussi aux hypoglycémies et à la surveillance rapprochée.
La position A est justifiée : ce tableau répond à une forte probabilité de paludisme à P. falciparum avec critères de gravité/menace (altération de la conscience, ictère avec cytolyse modérée, thrombopénie marquée, insuffisance rénale débutante, hyperlactatémie). Un TDR HRP2 positif chez un non-immune de retour d’Afrique de l’Ouest impose un traitement présomptif sans attendre la goutte épaisse, qui reste indispensable pour quantifier la parasitémie et suivre la clairance. En pratique : artésunate IV immédiat, surveillance rapprochée (neurologique, glycémie, diurèse), remplissage prudent, recherche d’hypoglycémie/acidose et bilan hémolyse. Simultanément, ne pas « ancrer » : hémocultures et évaluation des diagnostics concurrents (leptospirose, hépatite virale, fièvre jaune, septicémie) car l’ictère et l’IR peuvent être mixtes. L’antibiothérapie probabiliste se discute selon le contexte clinique et la gravité.