Cas: Fièvre + ictère + insuffisance rénale après baignade en eau douce — leptospirose ou paludisme?
Patient de 34 ans, retour il y a 6 jours d’un séjour rural en Asie du Sud-Est. Activités: trekking, baignades répétées en rivière, nuitées en maison sur pilotis. Pas de chimioprophylaxie antipaludique. J7 post-retour: fièvre 39,5°C, céphalées intenses, myalgies des mollets, conjonctives injectées. À J9: ictère, oligurie, dyspnée modérée.
Biologie: plaquettes 48 G/L, créatinine 310 µmol/L, bilirubine totale 160 µmol/L (conjuguée prédominante), ASAT/ALAT 2–3N, CRP 220 mg/L. Goutte épaisse initiale négative (faite une fois). Radiographie: infiltrats bilatéraux discrets.
Débat clinique (argumentaire):
- Leptospirose sévère (forme de Weil): triade fièvre–ictère–IRA + myalgies des mollets + suffusion conjonctivale + exposition eau douce. Plaquettes basses et atteinte pulmonaire possibles.
- Paludisme (P. falciparum): thrombopénie et insuffisance rénale possibles, mais l’ictère cholestatique marqué avec conjonctivite et myalgies des mollets oriente moins. Surtout: une seule goutte épaisse ne suffit pas.
- Dengue sévère: thrombopénie et syndrome inflammatoire, mais l’ictère/IRA sévères à ce stade + exposition eau douce rendent moins probable.
Position pragmatique (EBM): ne pas opposer, traiter et confirmer. Refaire tests palustres répétés (goutte épaisse/TDR toutes 12–24h x3 si suspicion) et lancer une antibiothérapie efficace sur leptospires sans attendre (doxycycline si forme non grave; ceftriaxone ou pénicilline G/ampicilline si forme grave), avec prise en charge de sepsis et évaluation respiratoire.
Diagnostics: PCR leptospira sur sang/urines précoces, sérologie MAT à distance; hémocultures selon contexte; bilan d’hémolyse.
Point “respect cultures”: interroger sans jugement sur baignades/rituels, conditions d’hébergement, soins traditionnels; expliquer le raisonnement et l’urgence thérapeutique.
Sources: OMS Leptospirosis (guidance), CDC Leptospirosis & Malaria diagnostics; UpToDate (revues) sur fièvre du voyageur et leptospirose sévère.
4 commentaires
Le tableau clinique (fièvre élevée, myalgies des mollets, conjonctives injectées) avec exposition en eau douce et la triade ictère + insuffisance rénale + thrombopénie évoque fortement une leptospirose sévère (forme de Weil), éventuellement compliquée d’atteinte pulmonaire (dyspnée). Le paludisme reste un diagnostic majeur à éliminer en priorité chez tout voyageur fébrile sans prophylaxie, notamment P. falciparum pouvant donner ictère, thrombopénie et insuffisance rénale. La mention « goutte épaisse initial… » est incomplète : il faut préciser le résultat et rappeler qu’un frottis/goutte épaisse négatif n’exclut pas le paludisme (répéter 2–3 fois sur 24–48 h ou PCR/Ag). En parallèle : hémocultures, PCR Leptospira (sang/urines) et sérologie, bilan d’hémolyse, GDS et imagerie thoracique. Prise en charge urgente hospitalière, antibiothérapie probabiliste et support rénal/respiratoire selon gravité.
Tableau très évocateur d’une leptospirose sévère (forme ictéro-hémorragique/Weil) : exposition en eau douce, délai d’incubation compatible, myalgies des mollets, suffusion conjonctivale, ictère à bilirubine conjuguée avec transaminases modérément élevées, thrombopénie et insuffisance rénale aiguë. La dyspnée doit faire rechercher une atteinte pulmonaire (hémorragie alvéolaire/SDRA). Le paludisme reste un diagnostic vital à éliminer d’emblée (absence de chimioprophylaxie, thrombopénie), et une goutte épaisse initiale négative n’exclut pas : répéter frottis/goutte épaisse (×3 sur 24–48 h) ou PCR. En parallèle, demander PCR Leptospira sanguine/urinaire et sérologie. Conduite pratique : prise en charge en milieu monitoré, antibiothérapie probabiliste précoce (ceftriaxone ou pénicilline G ; doxycycline si non sévère) sans attendre la confirmation, bilan hémostase/gaz du sang, CXR/CT si dyspnée, et évaluation dialyse.
Tableau très évocateur de leptospirose sévère (syndrome de Weil) : exposition eau douce + myalgies des mollets, conjonctivite, ictère conjugué, IRA, thrombopénie marquée et CRP très élevée. Le paludisme (surtout falciparum) reste un différentiel majeur vu l’absence de prophylaxie et la thrombopénie/ictère, et une goutte épaisse négative initiale n’exclut pas : répéter frottis/goutte épaisse toutes 12–24 h (×3) + TDR/ PCR si disponible. En pratique : ne pas attendre la confirmation si gravité (IRA, dyspnée/possible hémorragie alvéolaire). Démarrer antibiothérapie anti-lepto IV (ceftriaxone ou pénicilline G; doxy si forme non grave) + réanimation/monitoring, et couvrir paludisme grave si suspicion persiste selon contexte (artésunate IV) après prélèvements. Rechercher aussi dengue (thrombopénie) et hémocultures/urines.
Tableau très évocateur de leptospirose « sévère » (maladie de Weil) : baignades en eau douce + fortes myalgies des mollets + conjonctives rouges, puis ictère et insuffisance rénale. La leptospire se transmet via l’urine de rongeurs qui contamine rivières et boue, et peut donner ce trio foie–rein–saignements (plaquettes basses). Le paludisme reste toutefois un diagnostic vital à éliminer d’urgence chez un voyageur fébrile sans prophylaxie, surtout avec thrombopénie et dyspnée (possible forme grave). Une goutte épaisse « initialement » négative ne suffit pas : il faut répéter frottis/gouttes (idéalement x3 sur 24–48 h) ou test rapide. En parallèle : PCR leptospirose (sang/urines selon timing), hémocultures, bilan hépatique/rénal, et traitement probabiliste + prise en charge en milieu hospitalier.
Le tableau « fièvre + yeux rouges + douleurs des mollets + ictère + reins qui lâchent » après baignade en rivière, c’est vraiment l’image classique de la leptospirose sévère (maladie de Weil). On peut la voir comme une infection transmise par l’eau souillée par l’urine d’animaux (souvent rats), qui abîme surtout le foie et les reins, avec saignements possibles (plaquettes basses). Le paludisme reste à éliminer absolument vu l’absence de prophylaxie (une goutte épaisse peut être négative au début), mais l’ictère à bilirubine surtout conjuguée avec transaminases modérément élevées + myalgies des mollets + suffusion conjonctivale penchent fort pour leptospirose. Conduite pratique: répéter tests palu (goutte épaisse/TDR), hémocultures, PCR/sérologie leptospire et traiter sans attendre (doxycycline/ceftriaxone/penicilline selon gravité), avec prise en charge réa si détresse respiratoire/IRA.