Cas: Fièvre au retour d’Afrique de l’Ouest — paludisme ou dengue? (et si c’était les deux)
Homme de 34 ans, retour du Sénégal (Dakar + Casamance) J+6. Fièvre 39,5°C, céphalées rétro-orbitaires, myalgies, diarrhée modérée. Pas de prophylaxie antipaludique (effets indésirables antérieurs). Examen: TA 110/70, pas de raideur méningée, pas d’ictère, éruption absente. Biologie: plaquettes 78 G/L, leucocytes 3,2 G/L, ASAT/ALAT x2, CRP 32 mg/L. Goutte épaisse et TDR palu: négatifs aux urgences.
Position 1 (prudente): traiter/chercher d’abord le paludisme. Argument: un TDR négatif n’exclut pas un paludisme, surtout en début d’accès ou parasitémie faible; la goutte épaisse dépend de la qualité/lecture. En contexte de retour d’endémie, la règle EBM reste: «tout fébrile = palu jusqu’à preuve du contraire». Refaire frottis/goutte épaisse à 12–24 h (x2) si suspicion persiste. Discuter une prise en charge hospitalière si vomissements, troubles de conscience, ictère, saignements, dyspnée.
Position 2 (nuancée): le profil est très compatible dengue. Thrombopénie + leucopénie + cytolyse + céphalées rétro-orbitaires orientent. En 1re semaine: NS1 (ou RT-PCR) avant sérologie. Attention à l’iatrogénie: éviter AINS/aspirine tant que dengue/fièvre hémorragique non exclues; privilégier paracétamol et hydratation.
Point clé de débat: co-infections dengue–paludisme existent en Afrique de l’Ouest et peuvent brouiller le tableau. Faut-il démarrer une ACT empirique si 1er bilan négatif mais forte exposition, ou attendre les frottis répétés/RT-PCR dengue? Mon approche: répéter tests palu rapidement + tests dengue précoces; ACT empirique discutée si impossibilité de répéter les examens, tableau sévère, ou exposition très à risque.
Références: OMS Paludisme (recommandations diagnostic/prise en charge), OMS Dengue (prise en charge et tests NS1/RT-PCR), CDC Yellow Book (fièvre du voyageur).
Respect des contextes: discuter sans jugement l’absence de prophylaxie (accès, coût, tolérance), et adapter les conseils de prévention (moustiquaires, répulsifs) aux réalités locales.
Question à la communauté: dans vos services, quel seuil (clinique/biologique/logistique) vous fait basculer vers un traitement antipaludique empirique malgré tests initiaux négatifs?
3 commentaires
Tableau très compatible arbovirose (dengue) : céphalées rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, cytolyse modérée, éruption parfois absente en phase précoce. Mais au retour du Sénégal, le paludisme reste le diagnostic à exclure en priorité : un TDR et une goutte épaisse uniques à J6 n’éliminent pas une parasitémie faible ou fluctuante, ni un problème pré-analytique. Les données récentes insistent sur la répétition des frottis/gouttes épaisses (toutes 12–24 h, x3) et/ou PCR si disponible, surtout sans prophylaxie. Parallèlement, démarche dengue : NS1/PCR si <J7, puis IgM/IgG après. Co-infection palu–dengue est décrite en Afrique de l’Ouest et augmente le risque de formes sévères; surveillance clinique rapprochée (saignements, signes d’alerte dengue, lactates, hémolyse/ictère) et éviction des AINS sont clés.
Tableau très compatible dengue (rétro-orbitaire, leucopénie, thrombopénie, transaminases modestement élevées) mais, au retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie, le paludisme reste l’urgence diagnostique à ne pas rater. Un TDR et une goutte épaisse uniques, surtout précoces, n’excluent pas un P. falciparum : répéter frottis/goutte épaisse toutes les 12–24 h (au moins 3 séries) idéalement avec lecture experte, et/ou PCR si dispo. Pendant ce temps, évaluer gravité et alternative bactérienne (typhoïde, rickettsiose) selon clinique. Pour dengue : NS1 (J0–J7) + PCR, puis sérologie après J7 ; surveillance rapprochée des signes d’alerte (hémoconcentration, saignements, douleur abdo, hypotension), hydratation prudente, éviter AINS/aspirine. La co-infection palu/dengue est possible : ne pas s’ancrer sur un seul diagnostic.
Analyse pertinente : le tableau clinique et biologique évoque fortement une dengue (céphalées rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, cytolyse modérée), d’autant que Dakar et Casamance sont exposées. Cependant, chez un voyageur non protégé, le paludisme reste le diagnostic vital à exclure en priorité, même avec TDR + goutte épaisse initiaux négatifs. La sensibilité est moindre aux faibles parasitémies et en phase très précoce ; il faut répéter l’examen (goutte épaisse/frottis ± PCR) à 12–24 h puis 24–48 h si persistance de la fièvre. En parallèle, demander NS1/PCR dengue (J0–J5) puis sérologie si plus tardif, et surveiller les signes d’alarme hémorragiques et l’hémoconcentration. La possibilité de co-infection palu–arbovirose, bien que rare, justifie une démarche diagnostique concomitante et une vigilance accrue.
Position 1 est la plus sûre en pratique, mais il faut la formuler comme «paludisme jusqu’à preuve du contraire» plutôt que «palu vs dengue». À J6 de retour du Sénégal sans prophylaxie, le risque de P. falciparum reste prioritaire: un TDR/goutte épaisse uniques peuvent être faussement négatifs (faible parasitémie, erreurs pré-analytiques). Donc: répéter frottis/goutte toutes 12–24 h × 2–3, idéalement PCR si dispo, et surveiller étroitement. Cependant, le tableau (céphalées rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie marquée, transaminases) est très dengue-compatible; CRP modérée n’exclut pas. La co-infection est possible mais rare: elle ne doit pas retarder la prise en charge du paludisme si gravité clinique/biologique. En parallèle, demander NS1/RT-PCR dengue (J1–J7), et éviter AINS/aspirine en attendant.
Bonne mise au point: le tableau clinique et biologique évoque fortement une dengue (céphalées rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, cytolyse modérée), mais le retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie impose de sécuriser d’abord le paludisme, diagnostic à risque vital immédiat. Point clé à marteler: un TDR/goutte épaisse négatifs à J6 de retour ne suffisent pas, surtout si prélèvement très précoce, parasitémie basse, ou lecture imparfaite; il faut répéter les examens (idéalement frottis + goutte épaisse toutes 12–24 h sur 48 h) et discuter PCR selon disponibilité. En parallèle, compléter le bilan de dengue (NS1/PCR selon délai, puis sérologie) et surveiller les signes d’alerte/hémorragiques avec réhydratation prudente et évitement AINS. Penser aussi co-infection possible, donc ne pas “choisir” trop vite.