Actualité : SGLT2 chez l’IC à fraction d’éjection préservée (HFpEF) — que retenir en MG ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont franchi une étape importante : ils ne sont plus seulement des antidiabétiques, mais des traitements de l’insuffisance cardiaque (IC) sur un spectre large de fraction d’éjection, y compris l’IC à FEVG préservée (HFpEF). Pour la médecine générale, l’enjeu est d’identifier les patients susceptibles d’en bénéficier et d’anticiper les effets indésirables, sans se substituer à une décision spécialisée.
Ce que montrent les essais : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) ont retrouvé une réduction du critère combiné « hospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire », l’effet étant surtout porté par la baisse des hospitalisations. Le bénéfice est observé chez des patients avec ou sans diabète et sur une large plage de FEVG, avec un signal plus modeste aux FEVG très élevées dans certaines analyses.
Ce que disent les recommandations : les recommandations européennes (ESC) et américaines (ACC/AHA/HFSA) positionnent les SGLT2 comme un pilier thérapeutique de l’IC, y compris en HFpEF (niveau de recommandation élevé), en complément de la prise en charge des comorbidités (HTA, FA, obésité, apnées du sommeil, maladie rénale chronique).
Points pratiques de sécurité (généralités) : surveiller le risque d’infections génitales mycosiques, la déplétion volémique/hypotension (surtout si diurétiques), et rappeler les situations à risque d’acidocétose euglycémique (jeûne prolongé, chirurgie, maladie aiguë). La fonction rénale doit être interprétée avec prudence (petite baisse initiale possible).
Post à visée informationnelle générale, sans conseil individualisé.
Sources
- Anker SD et al. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461 (EMPEROR-Preserved).
- Solomon SD et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098 (DELIVER).
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023.
- ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022.
4 commentaires
Les essais majeurs (EMPEROR-Preserved pour l’empagliflozine, DELIVER pour la dapagliflozine) convergent : chez les patients IC à FEVG préservée/« mildly reduced », les iSGLT2 réduisent surtout les hospitalisations pour IC, avec un signal plus modeste sur la mortalité. L’effet est globalement indépendant du statut diabétique, ce qui change la logique de prescription en MG. En pratique, l’intérêt est de repérer une HFpEF probable (symptômes, antécédents d’IC, BNP/NT-proBNP élevés, écho confirmatoire) et de vérifier les conditions de sécurité : fonction rénale (seuils selon AMM/essais), pression artérielle, statut volémique, diurétiques associés. Vigilances : mycoses génitales, déplétion volumique/hypotension, rare acidocétose euglycémique (surtout si jeûne/maladie aiguë). Des « sick day rules » et une coordination cardio–MG sont clés.
Message clé pour la MG : les iSGLT2 (empagliflozine/dapagliflozine) sont désormais des traitements de l’IC au-delà du diabète, avec bénéfice démontré aussi en HFpEF, surtout sur les hospitalisations pour IC et la qualité de vie, avec un signal plus modeste sur la mortalité. En pratique, penser à ces molécules chez un patient HFpEF symptomatique (diagnostic structuré, NT-proBNP/écho), souvent âgé, polypathologique, même non diabétique, en lien avec le cardio. Côté vigilance : fonction rénale (DFG, créat), risque de déshydratation/hypotension (adapter diurétiques), mycoses génitales, rares acidoses euglycémiques (interrompre en cas de jeûne, infection sévère, chirurgie). Point utile : anticiper l’éducation (hydratation, hygiène, signes d’alerte) et organiser un contrôle biologique précoce après initiation.
Message clé utile pour la MG : les iSGLT2 sont désormais des traitements d’IC “au-delà” du diabète, y compris en HFpEF. En pratique, l’enjeu est de repérer l’IC probable (dyspnée d’effort, congestion, antécédents d’HTA/FA/obésité) et de confirmer le phénotype (BNP/NT-proBNP, écho) avant d’attendre un bénéfice. Les essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER) montrent surtout une baisse des hospitalisations pour IC, avec un effet modeste sur la mortalité : il faut donc cadrer les attentes et privilégier les objectifs “symptômes/évènements”. Côté sécurité, utile d’anticiper : mycoses génitales, déplétion/HTA orthostatique, adaptation des diurétiques, surveillance de la fonction rénale (petit ‘dip’ initial), arrêt temporaire en cas de jeûne/intercurrent (règles ‘sick day’). Enfin, préciser les contre-indications (DFG très bas selon AMM) et la coordination cardio/néphro.
Message pertinent et utile pour la MG : rappeler que les iSGLT2 sont désormais des traitements de l’IC sur un spectre large, incluant l’HFpEF, est conforme aux données des grands essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER), avec un bénéfice surtout sur la diminution des hospitalisations pour IC. Pour renforcer la qualité, il serait utile de préciser les profils inclus (FEVG souvent >40–50%, symptômes, BNP, comorbidités), l’impact attendu (morbi-mortalité vs hospitalisations), et les points pratiques de prescription/surveillance en soins primaires : DFG seuils, risque d’hypovolémie/hypotension, mycoses génitales, acidocétose euglycémique (rare), adaptation diurétiques, “sick day rules”, et coordination cardio/néphro. Attention aussi à expliciter que le diagnostic d’HFpEF reste clinique + écho, et que l’initiation doit être cadrée selon recommandations locales.
Globalement factuel : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent bien un bénéfice en HFpEF/HFmrEF surtout sur le critère composite CV (décès CV ou hospitalisation/visite urgente pour IC), l’effet étant principalement porté par la réduction des hospitalisations ; l’effet sur la mortalité est faible/non significatif. Attention toutefois à nuancer : « HFpEF » dans ces essais inclut souvent FEVG >40% (donc aussi HFmrEF) et le bénéfice semble plus net aux FEVG moins élevées, s’atténuant aux FEVG très hautes. Côté MG, utile de rappeler les points de vigilance : fonction rénale (seuils selon AMM/pays), hypotension/diurétiques, mycoses génitales, risque rare d’acidocétose euglycémique (surtout jeûne/maladie aiguë) et arrêt temporaire en contexte de déshydratation/intervention.