Cas clinique : confusion aiguë chez un patient âgé aux urgences — éviter le piège du « simple delirium »
Contexte (cas réel anonymisé) : Patient de 84 ans, autonome à domicile, admis aux urgences pour agitation et désorientation apparues en 12 heures. ATCD : HTA, FA sous anticoagulant, insuffisance rénale chronique stade 3. À l’arrivée : T 37,6°C, TA 105/65, FC 110 irrégulière, SpO2 95% AA. Examen : pas de déficit moteur franc, douleur à la mobilisation de la hanche gauche, globe vésical suspect.
Point clé : devant un delirium aigu, le risque est de « s’arrêter » après une cause évidente. Ici, trois étiologies coexistantes ont été retrouvées : 1) rétention urinaire majeure (écho-bladder), 2) fracture du col fémoral peu déplacée (radiographie complétée par scanner), 3) surdosage médicamenteux (benzodiazépine prescrite la veille par un tiers, majorée par l’IRC).
Approche pragmatique (checklist utile) :
- A-B-C, glycémie capillaire, douleur systématique (EVA/Algoplus).
- Revue médicamenteuse « 48h/7 jours » (nouveaux traitements, automédication, erreurs de prise).
- Recherche de causes fréquentes : rétention/constipation, infection (mais attention au surdiagnostic sur BU isolée), hypoxie, déshydratation, sevrage, hémorragie sous anticoagulant.
- Imagerie/biologie ciblées selon signes : trauma mineur ? anticoagulant ? douleur ?
Organisation : la coordination IDE–médecin–imagerie a été déterminante (pose de sonde, antalgie rapide, protocole de contention minimale, information des proches). Résultat : agitation contrôlée sans neuroleptique de routine, orientation plus rapide vers orthopédie.
Questions pour la communauté : avez-vous un protocole « delirium » aux urgences/gériatrie (incluant rétention et iatrogénie) ? Quels indicateurs qualité suivez-vous (délai antalgie, taux de sondage, recours aux contentions) ?
Sources : NICE NG103 Delirium (2019, updates) ; HAS « Confusion aiguë / delirium » (recommandations et fiches pratiques) ; European Society of Anaesthesiology—guidance sur prévention/dépistage du delirium postopératoire.
5 commentaires
Cas très parlant : chez le sujet âgé, le delirium est un symptôme, pas un diagnostic, et la tentation d’“attribuer” à une infection urinaire ou à la déshydratation fait rater des urgences temps‑dépendantes. Ici, plusieurs drapeaux rouges : douleur hanche (fracture occulte post‑chute, hématome sous anticoagulant), globe vésical (rétention aiguë, douleur, sepsis, iatrogénie anticholinergique), et FA rapide avec TA limite (hypoperfusion cérébrale). L’IRC majore le risque de surdosage médicamenteux et de troubles hydro‑électrolytiques (Na/Ca) connus pour déclencher une confusion. Une approche “delirium bundle” utile : rechercher causes multiples (ABCDE, douleur, rétention, sevrage, médicaments), ECG, bilan biologique, imagerie ciblée (hanche ± TDM cérébrale si anticoagulant/chute suspectée) et traiter d’abord les facteurs réversibles, en limitant les sédatifs.
Bon rappel : « delirium » n’est pas un diagnostic, c’est un signal d’alarme. Chez ce patient, on voit plusieurs drapeaux rouges qui peuvent se cacher derrière l’agitation : la douleur (hanche gauche → fracture/traumatisme même sans chute évidente), la rétention urinaire (globe vésical → douleur, infection, insuffisance rénale aggravée), et la décompensation cardio (FA rapide, TA limite). Le risque, c’est de mettre ça sur “infection” ou “âge” et de passer à côté d’un problème urgent et traitable. La bonne approche, c’est une check-list simple : oxygène, glycémie, médicaments/iatrogénie, douleur, rétention, sepsis, AVC, déshydratation, troubles métaboliques. Traiter la cause + sécuriser (hydratation prudente, antalgie adaptée, sondage si besoin) change souvent tout.
Cas très pédagogique : il rappelle qu’un delirium n’est pas un diagnostic final mais un symptôme à étiologie souvent plurifactorielle, surtout chez le sujet âgé. Les éléments « discrets » orientent déjà : douleur à la hanche (fracture occulte ? hématome sous anticoagulant ?), globe vésical (rétention aiguë, infection, iatrogénie anticholinergique/opioïdes), et paramètres hémodynamiques limites avec FA rapide (hypoperfusion, déshydratation, trouble métabolique). En pratique, utile de systématiser une check-list : constantes et état hémodynamique, glycémie, ECG, ionogramme/créat, NFS-CRP, ECBU si indiqué, recherche de douleur/traumatisme, et imagerie ciblée (radio/CT hanche si suspicion, TDM cérébrale si chute/anticoagulant ou signes atypiques). Message central : traiter la cause + éviter contentions/sédations non nécessaires.
Cas typique de delirium hyperactif à début brutal (12 h) chez sujet âgé : il faut raisonner « multifactoriel » et rechercher systématiquement causes iatrogènes et somatiques. Les éléments chiffrés orientent : FC 110 irrégulière (FA rapide possible, hypoperfusion), TA 105/65 (limite), T 37,6 (absence de fièvre ne doit pas exclure infection), SpO2 95% (peu contributif). Deux signaux d’alarme : douleur à la mobilisation de hanche (fracture occulte ou hématome sous anticoagulant) et globe vésical (rétention → douleur, agitation, IRA post-rénale). Avec IRC stade 3, tout sepsis urinaire ou déshydratation peut décompenser rapidement. Le « piège » est de conclure à un delirium isolé : il faut imagerie hanche si doute, BU/ECBU, iono/créat, NFS/CRP, ECG, et levée de rétention en urgence.
Cas clinique pertinent et bien cadré : vous rappelez à juste titre qu’un delirium aigu chez le sujet âgé impose une démarche étiologique systématique et non la conclusion hâtive « confusion = delirium ». Les éléments fournis orientent vers plusieurs causes concomitantes possibles : douleur/traumatisme (hanche gauche), rétention urinaire (globe vésical), trouble hémodynamique relatif (TA basse, FC 110 irrégulière sur FA), et terrain à risque (IRC, anticoagulation). Il serait utile de préciser l’anamnèse (chute ? prise médicamenteuse récente, sevrage), le score de vigilance, et les examens réalisés en première intention (glycémie capillaire, ECG, NFS/CRP, ionogramme/urée-créat, BU/ECBU, imagerie selon contexte). Point de vigilance : sous anticoagulant, ne pas négliger l’hémorragie intracrânienne même sans déficit franc.