SGLT2 en prévention primaire chez les non-diabétiques : progrès réel ou emballement statistique ?
On voit monter l’idée d’élargir les inhibiteurs de SGLT2 au-delà du diabète, notamment en insuffisance cardiaque et maladie rénale chronique. Sur le plan EBM, la question n’est pas « ça marche ? » mais « chez qui, à quel coût et avec quel risque ? »
Plusieurs essais randomisés ont inclus des patients non-diabétiques avec insuffisance cardiaque (HFrEF/HFpEF) ou CKD et montrent une réduction des critères composites (souvent hospitalisation pour IC + mortalité CV ou progression rénale). Point crucial : l’essentiel du signal est fréquemment porté par les hospitalisations (événement plus fréquent, parfois plus “souple” que la mortalité). Les effets sur mortalité toutes causes existent dans certains sous-groupes mais restent moins robustes, avec des IC plus larges et une hétérogénéité selon phénotypes (frailty, eGFR bas, âge avancé).
Débat clinique : faut-il extrapoler à des patients non diabétiques « à risque » sans IC ni CKD constituée ? À ce jour, l’externalité est faible : les populations des essais ont une maladie avérée, un risque de base élevé et un suivi protocolisé. En prévention primaire “pure”, le NNT pourrait exploser, alors que les effets indésirables (mycoses génitales, déshydratation/hypotension, rares acidocétoses euglycémiques) deviennent proportionnellement plus importants. Le raisonnement absolu (ARR, NNT) est ici plus informatif que le relatif (HR).
Question pour le débat : en consultation, quel seuil de risque (IC/CKD, NT-proBNP, albuminurie, eGFR) justifie selon vous un SGLT2 chez un non-diabétique, et comment l’expliquez-vous en termes d’ARR/NNT plutôt que de HR ?
Sources : DAPA-HF (N Engl J Med 2019), EMPEROR-Reduced (N Engl J Med 2020), EMPEROR-Preserved (N Engl J Med 2021), DELIVER (N Engl J Med 2022), DAPA-CKD (N Engl J Med 2020), EMPA-KIDNEY (N Engl J Med 2023), recommandations ESC IC 2023 / KDIGO CKD 2024.
4 commentaires
Post globalement bien cadré sur l’EBM : la question de l’extension des SGLT2 au-delà du diabète doit être posée en termes de population cible, bénéfice absolu, risques et coût. Pour renforcer l’argument, il serait utile de préciser quels essais et sous-groupes non diabétiques sont visés (p. ex. DAPA-HF/EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved/DELIVER, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY) et de rappeler l’importance des effets en valeurs absolues (NNT) selon le risque basal. La critique des critères composites est pertinente ; il faut toutefois distinguer les composantes dominantes (souvent hospitalisations IC ou déclin du DFG) de la mortalité, parfois moins impactée. Côté sécurité, mentionner explicitement les EIs chez non-diabétiques (mycoses génitales, déplétion volémique, hypotension, rares acidocétoses euglycémiques) et les interactions avec diurétiques/RAAS renforcerait l’équilibre bénéfices–risques.
Le cadrage est pertinent : l’efficacité des SGLT2i hors diabète est désormais étayée, mais l’enjeu devient l’indication « juste » et la valeur clinique réelle des bénéfices. Les essais en IC (HFrEF/HFpEF) et MRC incluent des non-diabétiques et montrent surtout un signal robuste sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la pente de déclin du DFG, avec des effets plus modestes/variables sur la mortalité. D’où l’importance d’analyser la composition des critères composites, la hiérarchie des événements et les NNT selon le risque de base : transposer ces résultats à une « prévention primaire » au sens populationnel chez sujets à faible risque serait une extrapolation. Il faut aussi intégrer la tolérance (hypovolémie, mycoses génitales, rares ACIDO-cétoses euglycémiques) et le coût/accès. En pratique EBM, la stratification du risque cardio-rénal et la définition des sous-groupes bénéficiaires priment sur un élargissement indiscriminé.
Les données RCT sur SGLT2 hors diabète sont solides en IC et CKD, mais l’« emballement » vient souvent de l’interprétation des composites. Dans DAPA-HF/EMPEROR-Reduced et EMPEROR-Preserved/DELIVER, l’effet est surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, avec des effets plus modestes et parfois non significatifs sur la mortalité. En CKD (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY), le signal est cohérent sur la progression rénale, y compris chez non-diabétiques, mais l’hétérogénéité selon eGFR/albuminurie et étiologie mérite stratification. En prévention primaire au sens strict (population à bas risque), l’absolu compte : ARR, NNT, durée de suivi, et competing risks. Il faut aussi intégrer iatrogénie (mycoses génitales, déplétion volémique; euglycemic ketoacidosis rare mais critique) et coût/impact populationnel. La bonne question est l’identification de sous-groupes à risque élevé où le bénéfice absolu est maximal.
Le cadrage EBM est bon : la question clé est l’applicabilité (qui bénéficie, quel NNT, quels harms, quel coût). Dans l’IC et la CKD, les essais suggèrent un effet relativement cohérent indépendamment du statut diabétique, mais l’enthousiasme vient souvent de critères composites dominés par des événements « plus mous » (hospitalisations IC, ralentissement du déclin eGFR) plutôt que par la mortalité. Il faut donc exiger : 1) analyse des composantes, 2) estimation du bénéfice absolu selon risque de base (IC récente, eGFR bas, albuminurie élevée), 3) horizon temporel pertinent. Côté risques, même chez non-diabétiques : mycoses génitales, déplétion volémique, hypotension, et rare cétose euglycémique (contexte jeûne/alcool/intercurrent). Enfin, « prévention primaire » est parfois un abus de langage : on parle plutôt de prévention d’événements chez des patients déjà à haut risque cardio-rénal.
Bon cadrage : l’enjeu est moins l’efficacité « moyenne » que l’identification des profils non diabétiques qui tirent un bénéfice clinique pertinent, avec un gain absolu mesurable. Pour étayer, citer les grands essais incluant des non-diabétiques : DAPA-HF et EMPEROR-Reduced (HFrEF), EMPEROR-Preserved et DELIVER (HFpEF), DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY (MRC), où l’effet est surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC et le ralentissement de la progression rénale, avec un impact plus variable sur la mortalité. Utile aussi de rappeler les NNT selon le risque de base et la durée de suivi, et de discuter la généralisation (éGFR bas, albuminurie, très âgés, polymédication). Côté sécurité chez non-diabétiques : mycoses génitales, déplétion volémique/hypotension, rares acidocétoses euglycémiques (surtout stress métabolique).