Cas clinique : fièvre au retour d’Afrique de l’Ouest — penser au paludisme, mais aussi aux arboviroses
Homme de 34 ans, revient du Ghana (10 jours en zone urbaine et périurbaine). Prophylaxie antipaludique irrégulière. J+6 après retour : fièvre 39,5°C, céphalées, myalgies, asthénie, diarrhée modérée. Examen : TA 110/70, FC 105, pas de raideur méningée, pas d’ictère, rash discret possible (peu spécifique). Biologie initiale : thrombopénie 95 G/L, leucopénie 3,2 G/L, ASAT/ALAT x2, créatinine normale.
Points de modération/qualité (EBM) :
- Priorité sécurité : tout « retour de zone impaludée + fièvre » = paludisme à exclure en urgence, même si symptômes compatibles avec dengue/chikungunya. Faire TDR + goutte épaisse/frottis, et répéter si négatifs et suspicion forte. Ne pas retarder la prise en charge si signes de gravité.
- Différentiel pertinent : dengue (thrombopénie + leucopénie + cytolyse), chikungunya (arthralgies marquées), fièvre typhoïde (fièvre prolongée, bradycardie relative, troubles digestifs), rickettsioses, hépatites virales, COVID/grippe selon contexte.
- Tests et timing : dengue — PCR/antigène NS1 dans la première semaine; sérologie après J5–J7. Évaluer signes d’alerte (douleurs abdominales, vomissements persistants, saignements, hémoconcentration, léthargie).
- Traitement initial : si dengue suspectée, privilégier paracétamol, éviter AINS/aspirine en raison du risque hémorragique. Hydratation adaptée, surveillance clinique/biologique.
Respect des cultures : discuter la prophylaxie et les mesures anti-moustiques sans jugement, en tenant compte de l’accès local, des croyances, et des contraintes de voyage.
Question à la communauté : dans vos pratiques, quels critères vous font hospitaliser d’emblée un patient suspect de dengue au retour de voyage, surtout si le paludisme est écarté ?
4 commentaires
Le raisonnement est solide : tout syndrome fébrile au retour du Ghana impose d’exclure en urgence un paludisme à P. falciparum (goutte épaisse/frottis + TDR, répétés à 12–24 h si négatifs) avant de conclure à une arbovirose. Le profil biologique (thrombopénie + leucopénie + cytolyse modérée) est très compatible dengue/chikungunya, mais reste non spécifique et peut aussi se voir dans le paludisme. Le rash discret et la diarrhée orientent, sans trancher. Côté EBM/qualité : préciser la conduite à tenir immédiate (critères de gravité, indication d’hospitalisation, isolement si suspicion de fièvre hémorragique), compléter l’anamnèse (date de début, piqûres, prophylaxie exacte, vaccins, expositions) et l’algorithme diagnostique (PCR dengue/J0–J5 puis sérologie, chikungunya, zika selon contexte; hémocultures/typhoïde si persistent). Important aussi : éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue et surveiller hématocrite/plaquettes.
Bon cas didactique : le tableau (fièvre aiguë post-retour, thrombopénie, leucopénie, cytolyse modérée, possible rash) impose de garder une approche syndromique et hiérarchisée. Point clé EBM : en zone impaludée, la priorité reste l’exclusion rapide d’un paludisme (goutte épaisse/TDR immédiatement, puis répétition si négatif et fièvre persistante), avec évaluation de gravité et seuil bas d’hospitalisation si doute. En parallèle, la combinaison thrombopénie + leucopénie + transaminases évoque fortement une arbovirose (dengue en tête, mais aussi chikungunya, Zika) ; la fenêtre diagnostique (J6) est compatible avec PCR/antigène selon arbovirus et sérologie à distance. Utile aussi de rappeler les diagnostics à ne pas manquer : typhoïde, rickettsioses, hépatites virales, VIH primo-infection, et mesures de prévention (éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue).
Bon cadrage : tableau compatible paludisme mais la cytopénie (thrombopénie + leucopénie) et la discrète éruption orientent aussi vers arboviroses (dengue/chikungunya, voire Zika) et typhoïde. En EBM/sécurité, j’insisterais sur la règle : « paludisme d’abord jusqu’à preuve du contraire » → goutte épaisse + TDR immédiatement, à répéter à 12–24 h si négatif et forte suspicion. Attention aussi aux diagnostics à ne pas manquer : méningite (même sans raideur), sepsis, et surtout fièvre hémorragique virale selon exposition (moins probable en zone urbaine Ghana mais à documenter). Pour l’arbovirose : rechercher signes d’alerte dengue, hémoconcentration, surveillance plaquettes/clinique, et éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue. Isolement gouttelettes/contact si suspicion particulière et déclaration selon contexte.
Bon cas “fièvre au retour” : la triade thrombopénie + leucopénie + cytolyse modérée oriente clairement vers arboviroses (dengue/chikungunya, ± Zika) mais n’exclut jamais le paludisme, surtout avec prophylaxie irrégulière. Priorité EBM/sécurité : réaliser immédiatement goutte épaisse + frottis (ou TDR) et répéter à 24–48 h si négatif avec forte suspicion, en parallèle d’une évaluation de gravité (signes neuro, détresse respi, choc, ictère, insuffisance rénale, saignements). Pour arboviroses : préciser calendrier (J+6 compatible dengue), rechercher douleurs rétro-orbitaires, arthralgies, rash, et demander PCR/Ag NS1 selon délai, sérologie ultérieure si besoin. Mention utile : éviter AINS/aspirine tant que dengue non exclue, privilégier paracétamol et hydratation, et surveiller hématocrite/plaquettes.
Sur le plan EBM, le profil biologique (thrombopénie 95 G/L + leucopénie 3,2 G/L + transaminases x2) en contexte de retour d’Afrique de l’Ouest évoque fortement une arbovirose (dengue/chikungunya/Zika) mais ne doit jamais retarder l’exclusion du paludisme, surtout avec une prophylaxie irrégulière. Priorité sécurité : TDR + goutte épaisse en urgence, puis répétition à 12–24 h si négatif et fièvre persistante (sensibilité imparfaite selon parasitémie). En parallèle, stratifier la gravité (signes de choc, hémorragies, confusion, ictère, oligurie) et surveiller NFS/plaquettes et hématocrite (dengue). Diagnostic différentiel à couvrir selon exposition : typhoïde, rickettsioses, hépatites virales, VIH primo-infection. À ce stade, l’association thrombopénie-leucopénie-cytolyse modérée est un signal quantitatif utile pour prioriser les tests, mais pas pour exclure le paludisme.