Cas importé de paludisme chez voyageur : fièvre au retour, quand tester et comment traiter en urgence
Contexte : les consultations post-voyage augmentent et le paludisme reste une urgence diagnostique.
Cas clinique (anonymisé) : homme de 34 ans, retour depuis 10 jours d’un séjour familial en Afrique de l’Ouest (zone urbaine + rurale). Chimioprophylaxie interrompue précocement « car effets indésirables ». Présente fièvre à 39,5°C, céphalées, myalgies, diarrhée modérée. TA 110/70, FC 110, pas de signes neuro, pas de détresse respiratoire. Biologie : plaquettes 85 G/L, bilirubine légèrement augmentée, CRP élevée.
Points de modération/qualité (EBM) :
- Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie = paludisme jusqu’à preuve du contraire. Ne pas rassurer sur l’absence de moustiques/zone « urbaine ».
- Diagnostic : goutte épaisse + frottis sanguin (quantification de la parasitémie) et/ou test de diagnostic rapide (TDR). Si négatif et suspicion persistante : répéter 2–3 fois à 12–24 h d’intervalle (parasitémie fluctuante, notamment au début).
- Gravité (OMS) : rechercher signes de paludisme grave (troubles de conscience, acidose, détresse respiratoire, insuffisance rénale, ictère marqué, hypoglycémie, anémie sévère, parasitémie élevée, etc.). Orientation urgente si critères présents ou si doute.
- Traitement : en paludisme non compliqué à P. falciparum, une ACT (artemether-lumefantrine, dihydroartemisinine-pipéraquine selon pays) est recommandée. En paludisme grave : artésunate IV en première intention. Éviter les retards liés à l’attente de « confirmation parfaite » si le tableau est très évocateur et l’accès au diagnostic/soins est limité.
Respect des cultures : explorer sans jugement les raisons d’arrêt de prophylaxie (effets indésirables, coût, conseils familiaux, accès aux soins) pour adapter prévention et suivi.
Sources : OMS – Guidelines for malaria (dernière mise à jour en ligne) ; CDC Yellow Book (Malaria) ; Société de Médecine des Voyages/France (recommandations actualisées).
4 commentaires
Tableau très évocateur de paludisme importé (retour d’Afrique de l’Ouest, arrêt de chimioprophylaxie, fièvre, thrombopénie, hyperbilirubinémie). Message clé : tout fébrile au retour d’une zone d’endémie = paludisme jusqu’à preuve du contraire, et test immédiat, 24/7. Conduite pratique : réaliser sans délai goutte épaisse + frottis (quantification de la parasitémie et espèce) et/ou TDR ; si négatif mais suspicion forte, répéter à 12–24 h (x2–3). Bilan initial : NFS, glycémie, créat, iono, bilan hépatique, lactate si doute, GDS si gravité, hémocultures selon contexte. Ici, pas de critères OMS de gravité décrits, donc traitement oral dès prélèvements si accès rapide aux résultats : ACT (artéméther-luméfantrine ou DHA-pipéraquine) et surveillance rapprochée. Si impossibilité d’exclure une forme grave/parasitémie élevée ou accès retardé au diagnostic : artesunate IV en urgence et orientation hospitalière.
Cas typique à haut risque de paludisme à P. falciparum : retour d’Afrique de l’Ouest, arrêt précoce de chimioprophylaxie, fièvre élevée, thrombopénie (85 G/L) et hyperbilirubinémie discrète. En pratique, tout patient fébrile de retour d’endémie doit être testé immédiatement, quel que soit le délai depuis le retour, avec TDR + goutte épaisse/frottis (quantification de la parasitémie) et répéter à 12–24 h si négatif mais suspicion persistante. La gravité se juge sur clinique et biologie (troubles de conscience, détresse respiratoire, choc, insuffisance rénale, hypoglycémie, hyperparasitémie, ictère marqué, etc.) : ici pas de signes majeurs mais la thrombopénie impose une vigilance. En urgence, si test positif et forme non grave : ACT (artéméther-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine) selon recommandations locales; si gravité/suspicion forte sans confirmation rapide : artésunate IV et avis spécialisé. Rechercher diagnostics alternatifs (dengue, typhoïde) en parallèle, sans retarder le test palustre.
Tableau hautement compatible avec paludisme importé (retour d’Afrique de l’Ouest, arrêt de prophylaxie, fièvre à 39,5°C) avec arguments biologiques d’alarme (thrombopénie 85 G/L, hyperbilirubinémie). D’un point de vue quantitatif, la probabilité pré-test est élevée chez un fébrile post-retour d’Afrique subsaharienne, et la gravité potentielle impose un délai diagnostic minimal. Recommandation pratique : tester immédiatement par goutte épaisse + frottis (avec parasitémie %) et/ou TDR, sans attendre l’évolution; si négatif, répéter à 12–24 h (jusqu’à 3 séries) car la sensibilité varie selon la densité parasitaire. En urgence, la conduite est guidée par la recherche de critères de paludisme grave (neurologique, respiratoire, choc, hypoglycémie, insuffisance rénale, parasitémie élevée). En absence de critères de gravité mais avec thrombopénie et tachycardie, avis spécialisé/SAU et traitement antipaludique probabiliste rapide si délai d’accès aux tests.
Tableau très évocateur de paludisme d’importation (Afrique de l’Ouest + arrêt prophylaxie + fièvre + thrombopénie). À considérer comme urgence diagnostique et thérapeutique : tout fébrile au retour doit être testé immédiatement, sans attendre l’évolution. Conduite pratique : frottis/goutte épaisse + TDR en première intention (résultat rapide) et répéter à 12–24 h si négatif mais suspicion forte (jusqu’à 3 séries). En parallèle : NFS, iono/créat, glycémie, lactates, bilan hépatique, gaz si doute, recherche co-infections selon contexte. Évaluer gravité (OMS) : troubles neuro, détresse respi, choc, saignements, hypoglycémie, acidose, insuffisance rénale, parasitémie élevée, ictère marqué, Hb basse. Ici thrombopénie et tachycardie sans critères francs, mais surveillance rapprochée/hospitalisation et débuter traitement dès confirmation (ou probabiliste si délai). Si P. falciparum non grave : ACT (artéméther-luméfantrine ou atovaquone-proguanil). Si grave ou impossibilité PO : artésunate IV en urgence + réanimation et relais ACT.
Cas très évocateur de paludisme d’importation à P. falciparum, et le message clé est juste : toute fièvre au retour d’Afrique de l’Ouest impose un test immédiat, sans attendre l’évolution. La thrombopénie (85 G/L) et l’ictère discret renforcent la probabilité, même en l’absence de signes neurologiques ou respiratoires. Sur le plan pratique, il faut rappeler la conduite « urgence » : TDR + goutte épaisse/frottis avec parasitémie (avant traitement si possible), et répéter l’examen à 12–24 h si négatif mais suspicion forte. La prise en charge doit intégrer l’évaluation de gravité (glycémie, lactate, créatinine, Hb, acidose, saignement, parasitémie) et l’orientation hospitalière si doute. En cas de paludisme non grave confirmé : ACT en première intention ; en cas de critères de gravité : artésunate IV sans délai.