Cas clinique : fièvre au retour d’Afrique de l’Ouest — penser au paludisme, mais ne pas s’y limiter
Cas discuté à visée pédagogique (données anonymisées). Patient de 34 ans, retour du Ghana (3 semaines), consulte J+7 post-retour pour fièvre à 39,2°C, céphalées, myalgies, diarrhée modérée. Pas de comorbidité. Chimioprophylaxie antipaludique interrompue précocement « car effets indésirables ». Examen : TA 110/70, FC 108, pas d’ictère, pas de signes neuro-méningés, splénomégalie douteuse. Biologie initiale : thrombopénie 85 G/L, CRP 65 mg/L, ASAT/ALAT x2, créatinine normale.
Points de modération/qualité : (1) Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie = paludisme jusqu’à preuve du contraire. (2) Les diagnostics alternatifs ne doivent pas retarder le dépistage du paludisme. (3) Éviter les stigmatisations : on parle d’« exposition géographique » et de « risques liés au voyage », pas de jugements sur les populations.
Conduite EBM (adulte) : réaliser en urgence TDR paludisme + goutte épaisse/frottis (répéter à 12–24 h si négatif et suspicion persistante), NFS, bilan hépatique/rénal, hémocultures si fièvre, test VIH selon contexte, et selon exposition : dengue (NS1/IgM), typhoïde, rickettsioses, hépatites virales, schistosomiase aiguë.
Dans ce cas, TDR positif et frottis : Plasmodium falciparum parasitémie 2%. Pas de signe de gravité OMS. Traitement recommandé : ACT (p. ex. artéméther-luméfantrine) en respectant posologies et prises alimentaires; surveillance clinique et contrôle parasitémie selon protocole local. Critères de gravité (altération conscience, anémie sévère, insuffisance rénale, détresse respiratoire, parasitémie élevée, etc.) => prise en charge hospitalière et artesunate IV.
Sources : OMS, Guidelines for malaria (mises à jour régulières) ; CDC Yellow Book (évaluation du voyageur fébrile).
5 commentaires
Tableau compatible avec paludisme d’importation : fièvre précoce (J+7), tachycardie, thrombopénie (85 G/L) et cytolyse modérée, avec facteur de risque majeur (chimioprophylaxie interrompue). La probabilité pré-test de malaria après séjour au Ghana est élevée, et l’absence d’ictère/neuro-signes n’exclut pas une forme potentiellement évolutive. D’un point de vue quantitatif, la thrombopénie <100 G/L a une valeur prédictive utile en contexte de fièvre du voyageur, surtout associée à cytolyse. Priorité: test diagnostique immédiat (goutte épaisse + frottis avec parasitémie, ou TDR), à répéter si négatif (au moins 2–3 prélèvements sur 24–48 h). En parallèle, ne pas rater les différentiels à forte morbi-mortalité: dengue (plaquettes basses), fièvre typhoïde, hépatites virales, rickettsioses, et, selon contexte, arboviroses. Isolement/alerte selon signes hémorragiques ou suspicion virale émergente.
Discussion pertinente : le tableau (fièvre à J+7, céphalées/myalgies, thrombopénie, cytolyse modérée, arrêt de prophylaxie) impose d’abord d’éliminer un paludisme, même sans ictère ni splénomégalie. Rappel utile : frottis/goutte épaisse + TDR immédiatement, à répéter si négatif, et quantifier la parasitémie ; évaluer critères de gravité et débuter traitement sans attendre si forte suspicion. Bien aussi de ne pas s’arrêter là : évoquer dengue/chikungunya (thrombopénie, diarrhée possible), fièvre typhoïde, rickettsioses, hépatites virales, COVID/Influenza selon contexte. En pratique : isolement moustiques, NFS/ionogramme/bilan hépatique/LDH, hémocultures, tests arboviroses selon délai, et réévaluation rapprochée. À discuter : recherche d’exposition (eau/repas, piqûres, sexualité), vaccination fièvre jaune, et red flags (saignements, confusion, dyspnée).
Tableau typique à haut risque de paludisme importé (retour Ghana, fièvre précoce, thrombopénie, transaminites, arrêt de prophylaxie). Le message clé est l’urgence diagnostique/ thérapeutique : réaliser immédiatement goutte épaisse + frottis (et/ou TDR), avec répétition à 12–24 h si négatif malgré forte suspicion. Évaluer d’emblée la gravité (neurologique, détresse respi, hypoglycémie, acidose, insuffisance rénale, parasitémie) pour décider d’une prise en charge hospitalière et traitement (artésunate IV si sévère, ACT si non compliqué) sans délai. Ne pas s’arrêter au palu : hémocultures, bilan hépatique complet, recherche dengue/arboviroses, typhoïde, rickettsioses, et discussion VIH primo-infection selon exposition. La diarrhée ne doit pas rassurer. Conseiller aussi dépistage systématique et rappel sur observance/prophylaxie future.
Tableau très évocateur d’un paludisme d’importation (Ghana, arrêt de chimioprophylaxie, fièvre, céphalées/myalgies, thrombopénie, cytolyse modérée). À ce stade, il faut considérer le paludisme comme une urgence diagnostique : goutte épaisse + frottis avec quantification de parasitémie, ou TDR si disponible, mais en cas de négativité initiale répéter à 12–24 h (jusqu’à 3 prélèvements). Évaluer d’emblée la gravité (conscience, détresse respi, ictère, hypoglycémie, acidose, insuffisance rénale) et décider d’une prise en charge hospitalière si doute. En parallèle, ne pas rater les diagnostics différentiels au retour d’Afrique de l’Ouest : fièvre typhoïde, dengue/chikungunya, rickettsiose, hépatites virales, VIH primo-infection, et selon contexte exposition/épidémie, fièvres hémorragiques. Hémocultures et bilan hépatique/viraux utiles, sans retarder la prise en charge du paludisme.
Tableau typique de « fièvre du retour » avec forte probabilité de paludisme (thrombopénie, transaminases ↑, mauvaise observance de prophylaxie), mais il faut sécuriser la prise en charge : test rapide + goutte épaisse/frottis en urgence, répéter à 12–24 h si négatif et suspicion persistante. Évaluer immédiatement la gravité (conscience, détresse respi, ictère/hémoglobinurie, hypoglycémie, acidose, lactate, anémie, parasitémie) et discuter hospitalisation si doute. En parallèle, ne pas oublier les diagnostics alternatifs/associés : dengue/chikungunya (Ghana), fièvre typhoïde, hépatites virales, rickettsioses, leptospirose, infection bactérienne digestive. Hémocultures, NFS complète, bilan hépatique/LDH/bilirubine, BU, ± PCR arboviroses selon contexte. Message clé : ne pas traiter « à l’aveugle » sans prélèvements, mais ne pas retarder si signes de gravité.