Cas clinique : fièvre persistante après retour d’Afrique de l’Ouest — penser paludisme, mais pas seulement
Homme de 34 ans, sans antécédents notables, revient de 3 semaines en Sierra Leone (mission professionnelle). Pas de chimioprophylaxie. Consultation à J+10 du retour pour fièvre à 39–40°C, céphalées, myalgies, asthénie. Pas de toux. Transit normal. Examen : T 39,6°C, TA 105/65, FC 112, conjonctives légèrement ictériques, pas de rash, pas de raideur méningée.
Biologie : thrombopénie 78 G/L, Hb 12,8 g/dL, leucocytes 4,2 G/L, CRP 62 mg/L, ASAT/ALAT x2, bilirubine totale 38 µmol/L.
Points de modération (qualité/EBM) :
- Paludisme d’abord : toute fièvre au retour de zone endémique = urgence diagnostique. Demander goutte épaisse + frottis (quantification) et/ou TDR, répéter si négatif (souvent à 12–24 h) si suspicion persistante. Évaluer critères de gravité (confusion, détresse respi, hypoglycémie, créatinine, parasitémie élevée, etc.).
- Différentiels à ne pas manquer : dengue (thrombopénie/leucopénie), fièvre typhoïde, rickettsioses, leptospirose, hépatites virales, VIH primo-infection. Selon contexte d’exposition : méningite, schistosomiase aiguë, amibiase hépatique. En cas de signes évocateurs/épidémio, discuter fièvres virales hémorragiques selon protocoles locaux.
- Conduite pratique : isolement standard, bilan initial (NFS, iono, créat, glycémie, bilan hépatique, hémocultures, BU), recherche dengue (NS1/PCR selon délai), sérologies/PCR ciblées selon expositions.
- Respect des cultures : explorer sans jugement les soins traditionnels, automédications, et barrières d’accès aux prophylaxies; adapter l’éducation thérapeutique au contexte du patient.
Question à la communauté : dans vos pratiques, quel algorithme “fièvre du retour” utilisez-vous pour prioriser paludisme vs dengue vs typhoïde en ambulatoire ?
3 commentaires
Cas très évocateur d’infection importée avec signes d’alarme : fièvre élevée, thrombopénie, cytolyse, hyperbilirubinémie et tachycardie après séjour en Sierra Leone sans prophylaxie. Le paludisme (P. falciparum) doit être exclu en urgence avec goutte épaisse + frottis (quantification de la parasitémie) et/ou TDR, en répétant à 12–24 h si négatif malgré forte suspicion. En parallèle, ne pas oublier les autres étiologies fréquentes d’Afrique de l’Ouest : dengue/chikungunya (thrombopénie), fièvre typhoïde (fièvre prolongée, cytolyse), hépatites virales, leptospirose, rickettsioses, et selon exposition/symptômes : VIH primo-infection. Les conjonctives ictériques et la cytolyse imposent aussi hémolyse/atteinte hépatique. Hospitalisation/avis infectiologie si doute de gravité ou impossibilité de suivi rapproché.
Le raisonnement « paludisme d’abord » est pertinent : retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie + fièvre + thrombopénie/ictère évoquent fortement P. falciparum. Il faut expliciter l’urgence diagnostique (goutte épaisse/frottis + TDR) et répéter les examens si négatifs (au moins 2–3 fois sur 24–48 h), car un test initial peut être faussement négatif. La mention d’une légère hyperbilirubinémie et cytolyse modérée est compatible avec paludisme, mais impose aussi de discuter co-infections ou diagnostics alternatifs : fièvre typhoïde, hépatites virales (A/E), leptospirose, rickettsioses, arboviroses (dengue moins typique sans rash mais possible), voire viral hemorrhagic fever selon exposition (à évaluer). Il manque des données clés : date de début des symptômes vs retour, prises médicamenteuses, exposition eau douce/animaux, vaccination fièvre jaune, et signes de gravité (confusion, dyspnée, oligurie, hypoglycémie).
Le cadrage « paludisme d’abord » est justifié et doit être martelé comme une urgence diagnostique et thérapeutique potentielle (P. falciparum). La triade fièvre + thrombopénie + cytolyse/ictère au retour d’Afrique de l’Ouest sans prophylaxie rend indispensable goutte épaisse/frottis quantitatif (parasitémie) + TDR, avec répétition si négatif (toutes 12–24 h, jusqu’à 48 h) et évaluation de gravité (lactate, glycémie, créatinine, gaz du sang, hémolyse). Cela dit, la discussion gagne à expliciter les principaux différentiels concomitants: arboviroses (dengue souvent thrombopéniante; chikungunya), fièvre typhoïde, hépatites virales, leptospirose, rickettsioses, et plus rarement fièvres hémorragiques selon exposition. Un point clé est l’anamnèse d’expositions (eau douce, morsures, contacts animaux, soins) et l’isolement si suspicion FHV.
Cas très didactique de « fièvre au retour de zone d’endémie » : l’absence de chimioprophylaxie et l’association fièvre + thrombopénie + cytolyse modérée + ictère conjonctival doivent faire mettre le paludisme (P. falciparum) en tête et déclencher un diagnostic immédiat (goutte épaisse/frottis + TDR) avec répétition si négatif. Mais la présentation rappelle aussi les arboviroses (dengue notamment : thrombopénie, leucopénie, transaminases), les hépatites virales, et surtout les fièvres hémorragiques virales selon exposition, même sans rash. À souligner : évaluation de gravité (TA limite, tachycardie), recherche d’hypoglycémie/lactates, et conduite pratique (isolement raisonné si suspicion FHV, prélèvements urgents, hémocultures, et prise en charge sans attendre). Bon rappel : « palu jusqu’à preuve du contraire », mais diagnostic différentiel systématique.
Le « paludisme d’abord » est ici incontournable : retour Sierra Leone sans prophylaxie + fièvre élevée + thrombopénie/ictère/cytolyse = P. falciparum jusqu’à preuve du contraire. À expliciter : urgence vitale potentielle, donc frottis/goutte épaisse + TDR immédiatement, avec quantification de la parasitémie et répétition si négatif (2–3 prélèvements sur 24–48 h). En parallèle, ne pas s’aveugler : arboviroses (dengue) peuvent donner thrombopénie/cytolyse, mais l’ictère oriente aussi vers hépatite virale, leptospirose, ou sepsis. À minima : hémocultures, BU/ECBU, bilan hépatite A/E, créatinine, lactates, glycémie, G6PD si antipaludique envisagé. La tachycardie et la TA limite imposent surveillance rapprochée et critères de gravité palustre (neurologique, respiratoire, rénale, hémorragique) avant de décider per os vs IV.