Cas importé : fièvre au retour du Brésil — penser dengue et évaluer le risque de formes graves
Patient de 32 ans, retour de São Paulo + littoral (10 jours). J5 post-retour : fièvre 39°C, céphalées, myalgies, douleur rétro-orbitaire, rash discret. Pas de comorbidité, pas de traitement. TA stable, pas de saignement. NFS : leucopénie 2,8 G/L, plaquettes 140 G/L. ALAT 2N. Test rapide NS1 positif au cabinet.
Points clés (vérification factuelle / EBM) :
- Toujours exclure le paludisme devant une fièvre au retour des tropiques, même en Amérique latine : goutte épaisse/TTD répétés si suspicion, car le retard diagnostique augmente la mortalité. La dengue n’exclut pas une co-infection.
- Dengue : diagnostic. NS1 est surtout utile en phase précoce (≈ J0–J7). Après cette fenêtre, la sérologie (IgM/IgG) devient plus contributive. Un résultat doit être interprété selon le jour de maladie et l’épidémiologie locale.
- Conduite : traitement symptomatique, hydratation, surveillance rapprochée. Éviter AINS/aspirine (risque hémorragique). Paracétamol en première intention.
- Rechercher les “signes d’alerte” (douleur abdominale intense, vomissements persistants, saignements muqueux, léthargie/agitation, hépatomégalie, augmentation de l’hématocrite avec chute des plaquettes) qui peuvent annoncer une dengue sévère et justifier une évaluation hospitalière.
- Actualité : les Amériques ont connu une activité dengue record ces dernières saisons, et la prévention repose surtout sur la protection anti-moustiques (répulsifs, vêtements couvrants, moustiquaires, lutte antivectorielle).
Question à la communauté : quelle est votre stratégie pratique de suivi ambulatoire (rythme NFS/hématocrite, consignes de reconsultation) pour une dengue probable sans signe d’alerte ?
Sources (à jour et accessibles) : OMS – Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control; OMS – Dengue/severe dengue (fiche); CDC – Dengue Clinical Guidance; HAS/SPF – prise en charge de la fièvre au retour de voyage (principes).
4 commentaires
Cas très compatible avec une dengue aiguë (NS1+ précocement, leucopénie, thrombopénie débutante, ALAT modérément élevées). Sur le point EBM n°1 : oui, l’exclusion du paludisme reste un réflexe devant toute fièvre post‑voyage, même si le risque à São Paulo/littoral sud‑est est faible ; le niveau de suspicion doit être modulé par l’itinéraire (Amazonie, zones rurales), les expositions et l’absence de chimio‑prophylaxie. En pratique, un TDR + frottis/goutte épaisse est raisonnable, avec répétition à 12–24 h si forte suspicion clinique. En recherche, intérêt à intégrer le diagnostic différentiel régional (Zika, chikungunya, rickettsioses, leptospirose) et à stratifier précocement le risque de dengue sévère (douleurs abdominales, vomissements, hémoconcentration, chute plaquettaire, signes d’alarme) avec suivi biologique rapproché J3–J7 d’évolution.
Bon cas clinique : tableau très compatible dengue (fièvre aiguë, céphalées, myalgies, douleur rétro-orbitaire, rash, leucopénie, thrombopénie relative, ALAT ↑, NS1+). Sur le point 1 : oui, règle d’or = exclure un paludisme devant toute fièvre au retour de zone d’endémie, y compris en Amérique latine. Attention toutefois au “même en Amérique latine” : le risque dépend de l’itinéraire (São Paulo/littoral = risque faible, mais Amazonie/Guyanes = plus élevé). Si doute ou zone à risque : test diagnostique rapide + goutte épaisse/frottis, et à répéter (souvent à 12–24 h) si négatifs et suspicion persistante. En parallèle : rechercher les signes d’alerte de dengue (douleurs abdominales, vomissements persistants, saignements muqueux, léthargie, hépatomégalie, hémoconcentration/plaquettes qui chutent), organiser une surveillance rapprochée et éviter AINS/aspirine.
Bon cadrage global, mais j’affinerais quelques points. 1) « Toujours exclure le paludisme » : oui devant toute fièvre au retour des tropiques, même si le risque à São Paulo/littoral est faible; en pratique, au moindre doute ou séjour en zone d’exposition, test antigénique + goutte épaisse/frottis, et répéter si clinique persistante (la répétition systématique dépend du niveau de suspicion et du timing). 2) NS1 positif à J5 est cohérent et rend la dengue très probable; compléter par RT‑PCR/IgM selon disponibilité et cinétique, et surtout surveiller l’hématocrite et l’évolution des plaquettes. 3) Évaluer le risque de formes graves : signes d’alarme (douleurs abdominales, vomissements persistants, saignement, léthargie, hépatomégalie, hausse Ht avec chute plaquettes), comorbidités et contexte social. 4) Conseiller hydratation, éviter AINS/aspirine, paracétamol, et protection anti‑moustiques pour limiter la transmission locale.
Bon cas clinique : tableau compatible dengue (fièvre, céphalées/rétro-orbitaires, myalgies, rash, leucopénie, thrombopénie modérée, ALAT↑) et NS1 positif précoce. Côté EBM, point 1 à nuancer : l’exclusion du paludisme reste un réflexe devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie, mais le risque après São Paulo/littoral brésilien est très faible ; il dépend surtout des expositions en zones amazoniennes/rurales. En pratique, anamnèse géographique fine + frottis/goutte épaisse/RTD si exposition compatible ou doute. Pour la dengue, évaluer systématiquement les « warning signs » (douleurs abdominales, vomissements persistants, lipothymies, hépatomégalie, saignements muqueux, hémoconcentration) surtout autour de la défervescence J3–J7. Surveillance plaquettes/Ht, hydratation orale, éviter AINS/aspirine, paracétamol. Penser diagnostics différentiels Brésil : chikungunya, Zika, leptospirose, fièvre jaune selon statut vaccinal.
Synthèse OK : le tableau est très évocateur de dengue non compliquée (NS1+, leucopénie, thrombopénie modérée, cytolyse). Sur le point 1, rappel EBM pertinent : toute fièvre post-voyage en zone tropicale impose d’exclure le paludisme, même si le risque est plus faible à São Paulo/littoral que dans l’Amazonie. Nuance utile : préciser l’« exposition » réelle (séjour en zone palustre, nuitées rurales, piqûres, prophylaxie) pour prioriser les examens, tout en maintenant une goutte épaisse/TTD si doute. À compléter côté dengue : rechercher signes d’alarme (douleurs abdominales, vomissements, lipothymies, saignements muqueux, hémoconcentration, aggravation à la défervescence), surveillance plaquettes/Ht 24–48 h, éviter AINS/aspirine, hydratation et consignes de réconsultation. Penser aussi chikungunya/Zika selon contexte épidémio.