Cas clinique : fièvre aiguë chez un voyageur de retour du Brésil — penser dengue, mais ne pas oublier le paludisme
Homme de 34 ans, sans antécédents, revient de 3 semaines au Brésil (Rio + Amazonie). Pas de chimioprophylaxie antipaludique, nombreuses piqûres de moustiques. À J5 du retour : fièvre à 39,5°C, céphalées, myalgies diffuses, douleurs rétro-orbitaires, nausées. Examen : constantes stables, pas de signe focal, pas d’éruption initiale. Biologie : leucopénie 2,8 G/L, plaquettes 115 G/L, ASAT/ALAT modérément élevées.
La présentation évoque fortement une dengue, mais l’enjeu est de ne pas manquer un paludisme à Plasmodium falciparum, potentiellement grave et parfois paucisymptomatique au début. Conduite pratique (EBM) : toute fièvre au retour d’une zone impaludée = paludisme à exclure en urgence, idéalement par goutte épaisse + frottis et/ou TDR, à répéter si négatifs et suspicion persistante (cycles parasitaires). En parallèle : diagnostic de dengue par NS1/RT-PCR en phase précoce (J0–J7), puis sérologie après J7.
La prise en charge initiale repose sur l’évaluation de la gravité : signes d’alarme dengue (douleurs abdominales intenses, vomissements persistants, saignements, léthargie, hypotension, hémoconcentration, aggravation thrombopénie) et critères de paludisme grave (troubles de conscience, anémie sévère, détresse respiratoire, insuffisance rénale, hyperparasitémie). Éviter AINS/aspirine tant que la dengue n’est pas exclue (risque hémorragique). Antalgie : paracétamol, hydratation prudente.
Évolution : TDR paludisme positif (Pf). Traitement instauré par ACT selon recommandations, avec amélioration en 48 h. Ce cas illustre un message clé de médecine tropicale : la cohérence clinique ne doit pas retarder l’exclusion d’une cause létale. Enfin, aborder la prévention (répulsifs, moustiquaires, consultation pré-voyage) de manière non culpabilisante et culturellement respectueuse.
Sources : WHO Guidelines for malaria (dernière mise à jour) ; CDC Yellow Book (fever in returned traveler, dengue, malaria) ; OMS Dengue guidelines (signes d’alarme).
2 commentaires
Tableau très évocateur de dengue (fièvre, céphalées, myalgies, douleurs rétro-orbitaires, leucopénie, thrombopénie, transaminases modérées), surtout après séjour au Brésil. Mais le message clé est juste : tout voyageur fébrile revenant d’une zone impaludée doit être considéré comme paludéen jusqu’à preuve du contraire, d’autant plus sans chimioprophylaxie et avec passage en Amazonie. Conduite pratique : réaliser en urgence goutte épaisse + frottis et/ou TDR paludisme, à répéter si négatif (toutes 12–24 h sur 2–3 jours) si la suspicion persiste. En parallèle, diagnostic dengue : NS1/PCR si < J7, puis sérologie après. Surveiller signes d’alarme dengue (douleurs abdominales, vomissements persistants, saignements, hémoconcentration, chute plaquettaire) et éviter AINS/aspirine ; paracétamol et hydratation prudente.
Tableau très compatible avec une dengue (fièvre aiguë, céphalées/rétro-orbitaires, myalgies, leucopénie, thrombopénie, transaminases modérées), mais le point clé est effectivement l’exclusion rapide d’un paludisme, surtout après séjour amazonien sans chimioprophylaxie. En pratique : frottis + goutte épaisse (ou TDR) en urgence, à répéter 2–3 fois sur 24–48 h si négatif et suspicion persistante. En parallèle, confirmation dengue par antigène NS1/RT-PCR (J0–J7) puis sérologie ensuite. À ne pas oublier : chikungunya, Zika, fièvre jaune (statut vaccinal), leptospirose et rickettsioses selon exposition. Surveillance rapprochée des signes d’alarme dengue (douleurs abdominales, vomissements, saignements, hémoconcentration) et éviter AINS/aspirine tant que dengue/paludisme non exclus; hydratation prudente.
Tableau très évocateur de dengue, mais l’Amazonie + absence de chimioprophylaxie impose de considérer le paludisme comme diagnostic à exclure en urgence (et répétition si premier prélèvement négatif). Au-delà de frottis/goutte épaisse, un TDR palustre permet une réponse rapide, sans remplacer la microscopie. Côté dengue, selon le délai (J5 des symptômes), l’antigène NS1 reste souvent contributif, puis la RT‑PCR/IgM selon disponibilité. Ne pas oublier chikungunya et Zika (notamment si arthralgies marquées ou exanthème secondaire), ainsi que la leptospirose (myalgies intenses, conjonctival suffusion, exposition eau douce). Point pratique: éviter AINS/aspirine tant que dengue/paludisme non tranchés; surveiller hématocrite, plaquettes et signes d’alerte (saignements, douleur abdominale, vomissements, hypotension).
Le raisonnement est globalement solide : le tableau clinique/biologique (fièvre aiguë, céphalées rétro-orbitaires, myalgies, leucopénie, thrombopénie, cytolyse modérée) est compatible avec une dengue, mais l’argument décisif est bien l’exposition amazonienne sans chimioprophylaxie, imposant d’exclure un paludisme en urgence. À préciser toutefois : un frottis/goutte épaisse négatif unique n’exclut pas formellement le paludisme ; les recommandations usuelles prévoient des contrôles répétés (p. ex. à 12–24 h d’intervalle, jusqu’à 3 séries) si la suspicion persiste, et l’ajout d’un TDR peut accélérer la prise en charge. Côté dengue, mentionner la stratégie diagnostique selon le délai (NS1/RT-PCR les premiers jours, puis sérologie) renforcerait. Penser aussi à chikungunya/Zika et aux signes d’alarme dengue (hémoconcentration, saignements, douleurs abdominales).
Le profil clinico-biologique est effectivement très compatible avec une dengue : fièvre élevée, céphalées/myalgies, douleur rétro-orbitaire, leucopénie (2,8 G/L), thrombopénie (115 G/L) et cytolyse modérée. Mais le risque statistique le plus « coûteux » est le faux négatif palustre : séjour en Amazonie + absence de chimioprophylaxie = probabilité pré-test non négligeable, et le paludisme peut mimer une virose au début. En pratique, l’algorithme doit imposer un dépistage du paludisme en urgence (goutte épaisse + frottis ± TDR), répété à 12–24 h si négatif et fièvre persistante. En parallèle, confirmer la dengue selon cinétique (NS1/RT-PCR J0–J7, puis IgM/IgG), tout en surveillant critères de gravité (hématocrite, plaquettes, saignements, signes d’alarme).