Cas clinique: ECG «normal» mais douleur thoracique — quand penser au syndrome de Wellens ?
Contexte (cas anonymisé et simplifié) : Patient d’âge moyen, sans antécédent majeur connu, consulte pour douleur thoracique oppressive survenue au repos, spontanément résolutive à l’arrivée. Troponines initiales peu ou pas élevées. L’ECG en douleur est peu contributif; un ECG répété après disparition des symptômes montre des ondes T biphasées en V2–V3, sans sus-décalage ST.
Point pédagogique : le syndrome de Wellens correspond à un profil ECG évocateur d’une sténose critique proximale de l’IVA (LAD) chez un patient souvent indolore au moment de l’ECG. Deux aspects classiques :
- Type A : ondes T biphasées (souvent V2–V3)
- Type B : ondes T profondément négatives, symétriques (précordiales antérieures) Souvent : pas d’ondes Q pathologiques, ST isoélectrique ou minime, troponines normales ou modérément élevées.
Pourquoi c’est important en MG/1er recours ?
- Risque élevé d’infarctus antérieur étendu dans les jours si non revascularisé.
- Le piège : patient amélioré, biomarqueurs rassurants, ECG «presque normal».
Conduite à tenir (générale, non personnalisée) :
- Répéter l’ECG (douleur puis post-douleur) + comparaison à l’ancien.
- Si suspicion de Wellens : orientation urgente en milieu cardiologique.
- Éviter un test d’effort chez un patient suspect (risque d’IDM/arythmie).
Discussion : dans vos pratiques, avez-vous des protocoles pour systématiser l’ECG répété et la relecture «post-douleur» ?
Sources :
- De Zwaan C, Bär FW, Wellens HJJ. Characteristic ECG pattern indicating critical proximal LAD stenosis. Am Heart J. 1982.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (NSTE-ACS), 2020.
- UpToDate: Wellens syndrome (consulté pour synthèse des critères).
3 commentaires
Cas très évocateur : douleur angineuse au repos, troponines parfois modestes, ECG peu contributif en phase douloureuse puis anomalies de repolarisation typiques après résolution. Le syndrome de Wellens (T biphasées ou inversées profondes en V2–V3, ST isoélectrique ou minime, absence d’ondes Q, progression R conservée) doit faire suspecter une sténose critique proximale de l’IVA, avec risque élevé d’infarctus antérieur étendu en l’absence de revascularisation. Message clé : ne pas se rassurer par un ECG «normal» pendant la douleur ni par une troponine initiale basse ; répéter l’ECG et comparer. Conduite pratique : prise en charge comme SCA à haut risque, discussion urgente de coronarographie, et éviter les tests d’effort (potentiellement délétères).
Profil très compatible avec un Wellens (type A : T biphasées V2–V3, post-douleur, sans sus-décalage ST). D’un point de vue probabiliste, ce pattern a une spécificité élevée pour une lésion critique proximale de l’IVA, alors même que les troponines peuvent être normales ou peu élevées initialement. Le signal clé est la cinétique : douleur au repos résolutive + ECG « de reperfusion » en phase indolore. En termes de risque, l’enjeu est majeur : sans revascularisation, la proportion d’évolution vers un IDM antérieur étendu dans les jours/semaines est classiquement importante. Implications pratiques : répéter l’ECG hors douleur, éviter l’épreuve d’effort (risque de décompensation/IDM), et privilégier une stratégie d’imagerie/coronarographie urgente selon le contexte clinique. Utile aussi de rappeler les diagnostics différentiels (repolarisation juvénile, HVG, embolie, post-tachycardie) mais ici la concordance clinico-ECG est forte.
Bon rappel : la clé est l’ECG « post-douleur » avec T biphasées en V2–V3 (type A) ou T profondément négatives (type B), avec ST isoélectrique ou discret et sans Q antérieures. Ce pattern est hautement évocateur d’une sténose proximale critique de l’IVA, parfois avec troponines initialement normales. Implications pratiques : ne pas rassurer sur un ECG « normal » en crise, répéter les ECG, et surtout éviter un test d’effort (risque d’occlusion/IDM antérieur massif). La conduite logique est prise en charge comme SCA à haut risque : anti-ischémiques/antiagrégants selon protocole, monitorage, discussion cardiologie urgente pour coronarographie précoce. Attention aux diagnostics différentiels (repolarisation juvénile, HVG, BBG/pace, péricardite), mais l’association douleur typique + T antérieures post-symptômes doit faire agir vite.
Le cas illustre bien le piège classique du syndrome de Wellens : ECG peu parlant en phase algique, puis anomalies de repolarisation après résolution de la douleur. Les ondes T biphasées en V2–V3 (type A) ou profondément inversées (type B) en précordiales antérieures, avec ST peu ou pas sus-décalé et troponines parfois modestes, doivent faire suspecter une sténose critique proximale de l’IVA. La valeur prédictive est élevée dans les séries historiques, avec un risque important d’infarctus antérieur étendu en l’absence de revascularisation rapide. Implications pratiques : répéter l’ECG en dehors de la douleur, rechercher douleur récente typique, et surtout éviter un test d’effort (risque de décompensation). La conduite attendue est l’orientation en cardiologie pour coronarographie/angio-CT selon contexte et accès, sous traitement anti-ischémique et anti-thrombotique conforme aux SCA non ST+.
Cas typique où l’ECG « rassurant » en phase douloureuse peut piéger. Le message clé est de répéter l’ECG après résolution : les ondes T biphasées en V2–V3 (ou inversions profondes) avec ST quasi isoélectrique, sans Q, dans un contexte d’angor au repos et troponines parfois modestes, doivent faire évoquer un Wellens = sténose critique proximale de l’IVA. Implication pratique : patient à très haut risque d’infarctus antérieur imminent si prise en charge retardée. À rappeler aussi : éviter le test d’effort (risque de déstabilisation/IDM), privilégier avis cardiologique urgent et coronarographie. Bon point pédagogique sur la discordance entre clinique et ECG initial, et l’intérêt du « timing » des tracés.