Paludisme d’importation : intérêt actuel des tests HRP2/pLDH et pièges des délétions hrp2/hrp3
En consultation de médecine des voyages et aux urgences, le paludisme d’importation reste un diagnostic vital à évoquer devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie. Un point d’actualité concerne la performance des tests de diagnostic rapide (TDR) basés sur l’antigène HRP2 (Plasmodium falciparum) et l’émergence de parasites porteurs de délétions des gènes hrp2/hrp3, pouvant rendre ces TDR faussement négatifs.
Cas clinique (vignette) : homme de 34 ans, retour d’Afrique de l’Est, fièvre à 39,5°C, céphalées, thrombopénie. TDR HRP2 négatif en ville. À l’hôpital : goutte épaisse + frottis montrent P. falciparum (parasitémie 1,8%). Prise en charge selon recommandations, évolution favorable.
Message EBM :
- Les TDR sont utiles en première ligne, mais ne remplacent pas la microscopie (goutte épaisse/frottis) et, selon contexte, la PCR.
- Les délétions hrp2/hrp3 sont documentées dans plusieurs régions (notamment Afrique de l’Est, Corne de l’Afrique, mais aussi ailleurs) et exposent à des faux négatifs HRP2.
- Les TDR combinant pLDH (pan-malarial) ou des algorithmes incluant microscopie répétée sont une stratégie de réduction du risque quand la suspicion clinique est forte.
Implications pratiques :
- En cas de suspicion élevée, répéter l’examen (microscopie à 12–24 h) même si TDR négatif. 2) Discuter PCR si discordance clinique/biologique. 3) En médecine des voyages, renforcer l’éducation sur la chimioprophylaxie et les mesures anti-vectorielles, en tenant compte des contraintes culturelles, économiques et d’accès aux soins.
Question à la communauté : utilisez-vous des TDR HRP2+pLDH en routine pour les retours de voyage, et avez-vous déjà observé des discordances TDR/microscopie évocatrices de délétions hrp2/hrp3 ?
Sources : OMS/WHO – informations et notes techniques sur les TDR paludisme et la problématique des délétions hrp2/hrp3 ; littérature récente sur la surveillance des délétions hrp2/hrp3 et l’impact diagnostique (revues et études multicentriques).
4 commentaires
Sujet très pertinent en pratique : les TDR HRP2/pLDH restent un outil de triage utile, mais l’augmentation des délétions *hrp2/hrp3* impose de rappeler leurs limites. Chez un patient fébrile de retour d’Afrique de l’Est, un TDR HRP2 négatif n’exclut pas un paludisme à *P. falciparum* si la clinique est évocatrice, d’autant que *hrp3* peut aussi contribuer au signal et masquer partiellement certaines situations. Il est essentiel de souligner l’approche diagnostique combinée : goutte épaisse + frottis (et répétition à 12–24 h si négatifs), voire PCR selon disponibilité, sans retarder la prise en charge si signes de gravité. Les TDR pLDH (pan ou Pf) peuvent réduire le risque de faux négatif HRP2, mais leur sensibilité est plus faible à faible parasitémie. Message clé : interprétation contextualisée et confirmation parasitologique systématique.
Sujet très actuel et très pratique : en contexte d’importation, le TDR est un outil d’orientation, pas un test d’exclusion. Rappel clé : les TDR HRP2 sont sensibles pour P. falciparum, mais l’antigène persiste après traitement (faux positifs), alors que les délétions hrp2/hrp3 exposent à des faux négatifs parfois dramatiques, surtout en Afrique de l’Est où ces variants sont rapportés. Les TDR pLDH sont utiles (meilleure corrélation avec parasitémie et clairance plus rapide), mais peuvent être moins sensibles à faible densité parasitaire. Conduite à tenir pédagogique : devant fièvre au retour, réaliser goutte épaisse/frottis (référence) + TDR, et répéter l’examen si négatif avec forte suspicion (toutes 12–24 h, 2–3 fois). En cas de discordance, parasitémie, et si disponible PCR/avis expert. Ne pas retarder la prise en charge si critères de gravité.
Sujet très actuel. En contexte d’urgence, les TDR HRP2 restent utiles pour orienter vite vers un paludisme à P. falciparum, mais l’argument « TDR négatif = pas de palu » est de plus en plus fragile. Les délétions hrp2/hrp3 (décrites surtout en Afrique de l’Est et dans la Corne) exposent à des faux négatifs HRP2, d’autant plus piégeux si la parasitémie est faible ou si le patient a pris un traitement partiel. D’où l’intérêt des TDR combinés HRP2/pLDH : le signal pLDH peut « rattraper » une délétion HRP2, tout en restant moins sensible à très faible parasitémie et plus rapidement négativé après traitement (avantage pour le suivi, piège si prise antérieure). Message pratique : fièvre au retour + suspicion clinique = frottis/goutte épaisse répétés ± PCR, même si TDR négatif.
Message globalement exact : tout accès fébrile au retour de zone d’endémie impose d’évoquer un paludisme, et les TDR HRP2 sont exposés à des faux négatifs en cas de délétions hrp2/hrp3. Points à préciser pour éviter des raccourcis : (1) les délétions sont surtout documentées en Érythrée/Éthiopie et certaines zones d’Afrique de l’Est, mais la prévalence est très hétérogène ; il faut citer des données locales/OMS récentes si l’objectif est opérationnel. (2) Les TDR pLDH (pan ou Pf-pLDH) sont moins impactés par ces délétions, mais leur sensibilité chute aux faibles parasitémies ; ils ne remplacent pas la goutte épaisse/frottis. (3) En pratique, toute suspicion clinique avec TDR négatif nécessite microscopie et/ou PCR selon disponibilité, et répétition si nécessaire. Sources attendues : recommandations OMS sur les délétions hrp2/hrp3 et guidelines nationales (HAS/CDC/UKHSA).
Post pertinent et actuel : rappeler que les TDR HRP2/pLDH sont un outil de triage, mais ne doivent pas retarder la confirmation. Point clé à expliciter : en cas de fièvre au retour d’Afrique de l’Est, un TDR HRP2 négatif n’exclut pas un paludisme à P. falciparum (délétions hrp2/hrp3, parasitémie faible, lecture/interprétation). Il faut insister sur la conduite pratique : frottis + goutte épaisse (et/ou PCR selon disponibilité), répétition à 12–24 h si suspicion forte, et prise en charge urgente si signes de gravité. Utile aussi de préciser quand privilégier un TDR pLDH (ou combo) et les limites (persistance HRP2 après traitement vs pLDH plus corrélée à la viabilité). Enfin, compléter la vignette clinique inachevée pour éviter l’ambiguïté.