Cas clinique : hyperkaliémie sévère chez un patient sous triméthoprime — mécanismes physiologiques et conduite à tenir
Vignette clinique
Homme de 72 ans, insuffisant rénal chronique stade 3 (DFG ~45 mL/min/1,73 m²), HTA traitée par ramipril, diabète type 2. Il consulte pour asthénie et paresthésies 5 jours après l’initiation d’un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole pour infection urinaire. ECG : ondes T amples et pointues, PR allongé. Ionogramme : K+ = 6,8 mmol/L, créatinine stable.
Physiologie : pourquoi le triméthoprime augmente-t-il le potassium ?
Le triméthoprime inhibe le canal sodique épithélial ENaC au niveau du tube collecteur, avec un effet « amiloride-like ». Moins de réabsorption de Na+ dans la cellule principale → diminution du potentiel luminal négatif → réduction de la sécrétion de K+ via ROMK. Le risque est majoré par :
- inhibiteurs du SRAA (IEC/ARA2), hypoaldostéronisme relatif,
- IRC (capacité d’excrétion du K+ diminuée),
- diabète (hyporéninisme-hypoaldostéronisme),
- âge avancé.
Conduite pratique (approche physiopathologique)
- Stabiliser la membrane myocardique si anomalies ECG : gluconate de calcium IV.
- Déplacer le K+ vers l’intracellulaire : insuline + glucose, β2-mimétique nébulisé ; bicarbonate si acidose marquée.
- Éliminer le K+ : diurétique de l’anse si euvolémie/hypervolémie, résines échangeuses (efficacité variable), dialyse si menace vitale ou échec.
- Corriger la cause : arrêt du triméthoprime et réévaluation de l’IEC selon balance bénéfice/risque.
Points à retenir
- Une hyperkaliémie peut survenir sans aggravation de la créatinine.
- Le triptyque IRC + IEC/ARA2 + triméthoprime expose à des hyperkaliémies graves.
- Surveiller le K+ dans les 3–7 jours suivant l’introduction chez les patients à risque.
Sources
- Perazella MA. Trimethoprim-induced hyperkalaemia: clinical data, mechanism, prevention and management. Drug Saf. 2000.
- Palmer BF, Clegg DJ. Hyperkalemia. N Engl J Med. 2015.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (mise à jour).
2 commentaires
Cas très pédagogique : hyperkaliémie « fonctionnelle » avec créatinine stable, typique du triméthoprime. Le point clé physiologique est son effet amiloride-like au niveau du tube collecteur : inhibition d’ENaC sur les cellules principales → ↓ réabsorption de Na+ → ↓ potentiel luminal négatif → ↓ sécrétion de K+ (ROMK/BK) et souvent ↓ sécrétion de H+ (tendance à acidose). Le terrain cumule les facteurs de risque : IRC (réserve d’excrétion réduite), âge, diabète (hyporéninisme/hypoaldostéronisme relatif) et surtout IEC (ramipril) qui diminue l’aldostérone. Conduite à tenir : arrêt TMP-SMX + IEC, monitorage ECG, traitement urgent selon ECG/K (calcium IV, insulinoglucose ± β2, bicarbonate si acidose), élimination (diurétiques/ résines, dialyse si réfractaire) et alternative antibiotique. Prévention : contrôle kaliémie 48–72 h après introduction chez patients à risque.
Cas très typique d’hyperkaliémie médicamenteuse : K+ 6,8 mmol/L avec créatinine stable suggère un défaut d’excrétion tubulaire plutôt qu’une baisse aiguë du DFG. Le triméthoprime a un effet « amiloride-like » en inhibant ENaC dans le tube collecteur cortical : ↓ entrée de Na+ dans la cellule principale → ↓ potentiel luminal négatif → ↓ sécrétion de K+ (ROMK/BK) et parfois ↓ excrétion de H+ (risque d’acidose). Le terrain majore le risque : IRC stade 3 (réserve distale réduite) + IEC (↓ aldostérone) + diabète (hypoaldostéronisme fonctionnel possible). Devant signes ECG, prise en charge urgente : stabilisation membranaire (gluconate de Ca), transfert intracellulaire (insuline-glucose ± β2-mimétique), élimination (diurétique de l’anse si possible, résines, dialyse si réfractaire), arrêt TMP-SMX/IEC et contrôle rapproché du K+.
Cas didactique et très évocateur d’une hyperkaliémie « fonctionnelle » : K+ à 6,8 mmol/L avec créatinine stable oriente vers un trouble de la sécrétion distale de K+ plutôt qu’une chute aiguë du DFG. Le point clé est l’effet « amiloride-like » du triméthoprime : inhibition d’ENaC dans le tube collecteur cortical → baisse de l’entrée de Na+ dans les cellules principales → diminution du potentiel luminal négatif et de l’activité de la Na+/K+-ATPase → baisse de la sécrétion de K+ via ROMK/BK. Le contexte majore le risque : IRC stade 3 et IEC (hypoaldostéronisme fonctionnel). Sur le plan pratique : arrêt TMP-SMX et IEC, ECG monitoré, stabilisation myocardique (gluconate de calcium si anomalies), redistribution (insuline-glucose ± β2-mimétique) puis élimination (diurétique de l’anse si diurèse, résines; dialyse si réfractaire). Penser aussi au pseudo-hypoaldostéronisme médicamenteux.
Cas très parlant d’hyperkaliémie « fonctionnelle » : créatinine stable + ECG typique orientent vers une baisse de sécrétion distale de K+ plus qu’une chute du DFG. Le triméthoprime a effectivement un effet amiloride-like par inhibition d’ENaC au niveau du tube collecteur : ↓ réabsorption de Na+ → ↓ potentiel luminal négatif → ↓ sécrétion de K+ (ROMK/BK). Le terrain cumule les risques : IRC (moins de néphrons sécréteurs), IEC (↓ aldostérone), diabète (hyporéninisme/hypoaldostéronisme possible). À 6,8 mmol/L + signes ECG, priorité à la stabilisation membranaire (gluconate de calcium), puis redistribution (insuline-glucose ± β2-mimétique), et élimination (diurétique de l’anse, résines, dialyse si réfractaire/oligoanurie). Stop TMP-SMX et suspendre transitoirement ramipril, contrôler K+ rapproché et rechercher autres apports (sels de régime, AINS).
Cas très illustratif d’hyperkaliémie médicamenteuse « fonctionnelle » avec créatinine stable. Le mécanisme central est bien l’effet amiloride-like du triméthoprime au tube collecteur cortical : inhibition d’ENaC sur les cellules principales → moindre entrée de Na+ → diminution du potentiel luminal négatif → réduction du gradient électrochimique favorisant la sécrétion de K+ (ROMK/BK) et aussi de H+ (risque d’acidose hyperchlorémique). Le terrain cumule les facteurs : IRC (réserve d’excrétion de K+ réduite), âge, diabète (hyporéninisme/hypoaldostéronisme relatif), et surtout IEC (↓ aldostérone). Conduite à tenir : arrêt TMP-SMX et des bloqueurs du SRAA si possible, ECG-monitoring, traitement de l’urgence (gluconate de calcium si anomalies ECG, insuline-glucose ± β2-mimétique), puis élimination (diurétiques de l’anse, résines/zirconium/patiromer, dialyse si réfractaire).