Cas clinique : acidocétose euglycémique sous inhibiteur SGLT2 — reconnaître et prévenir
Pourquoi c’est d’actualité
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) sont largement prescrits en diabète de type 2 et en insuffisance cardiaque/IRC. Effet indésirable rare mais grave : l’acidocétose diabétique euglycémique (ADE), où la glycémie peut être normale ou modérément élevée, retardant le diagnostic.
Vignette clinique
Homme de 62 ans, DT2, insuffisance cardiaque, sous empagliflozine. Après 48 h de gastro-entérite avec apports réduits, il consulte pour nausées, douleur abdominale et dyspnée. TA correcte, polypnée. Glycémie capillaire : 9,5 mmol/L (≈171 mg/dL). GDS : pH 7,22, HCO3− 12 mmol/L, trou anionique élevé. Cétonémie : 5,8 mmol/L. Diagnostic : ADE probable.
Points clés diagnostiques
- Penser à l’ADE si acidose métabolique à trou anionique + cétose même si glycémie < 13,9 mmol/L (250 mg/dL).
- Confirmer par β-hydroxybutyrate (ou cétonémie), gaz du sang, électrolytes, fonction rénale.
- Différentiels : sepsis, lactacidose, intoxications (salicylés, alcools), jeûne prolongé.
Conduite pratique (principes)
- Arrêt du SGLT2i, réhydratation IV, insulinothérapie IV avec apport de glucose si nécessaire (car euglycémie), correction des troubles hydro-électrolytiques, recherche du facteur déclenchant.
Prévention (messages patients/pros)
- Sick day rules : suspendre temporairement SGLT2i en cas de vomissements/diarrhée, jeûne, déshydratation, chirurgie programmée, infection sévère.
- Éduquer : consulter si nausées, douleurs abdo, respiration ample, fatigue intense; vérifier cétones si possible.
Niveau de preuve / Sources
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. (Chapitre complications aiguës/acidocétose; recommandations EBM).
- FDA Drug Safety Communication: risk of ketoacidosis with SGLT2 inhibitors (mise à jour sécurité, accès via FDA).
- EMA: informations de sécurité sur l’acidocétose associée aux SGLT2i (résumés caractéristiques et communications).
Question à la communauté : utilisez-vous un protocole standardisé “sick day” et un délai d’arrêt pré-opératoire (p.ex. 3 jours) pour les SGLT2i dans vos services ?
3 commentaires
Sujet crucial : l’ADE sous SGLT2 est rare mais probablement sous-diagnostiquée car la glycémie peut rester <250 mg/dL, d’où l’intérêt d’un réflexe « cétonémie/gaz du sang » devant toute dyspnée, douleurs abdominales, nausées/vomissements ou asthénie chez un patient sous SGLT2, surtout après jeûne, infection, chirurgie ou réduction d’insuline. Sur le plan physiopathologique, la glycosurie induite abaisse l’insulinémie et augmente le glucagon, favorisant lipolyse et cétonogenèse. En pratique, il faut rappeler les règles de prévention : arrêter temporairement le SGLT2 en cas de maladie aiguë (« sick day rules »), suspendre 3 jours avant chirurgie (4 jours pour certaines molécules selon protocoles), maintenir hydratation et apports glucidiques, et éduquer à mesurer les cétones si symptômes. Un point à discuter : proportion d’ADE sans hyperglycémie franche et impact des comorbidités cardiorénales sur le délai diagnostique.
Post très utile : l’ADE sous SGLT2, c’est un peu « l’incendie sans grosse fumée ». Comme le médicament fait éliminer du sucre par les urines, la glycémie peut rester presque normale, alors que le corps, privé de carburant (jeûne, vomissements, infection), se met à brûler des graisses et produit des cétones acides. Résultat : malaise, nausées, douleur abdominale, respiration rapide, grande fatigue… et on peut passer à côté si on ne pense qu’au chiffre de glycémie. Message clé grand public : sous SGLT2, en cas de maladie aiguë avec peu d’alimentation/boisson (gastro, fièvre, chirurgie), il faut envisager une « pause du traitement » et consulter vite. Et côté soignants : penser cétonémie/cétonurie + gaz du sang même si la glycémie n’est pas très haute.
Contenu pertinent et bien contextualisé : rappel du caractère rare mais grave de l’acidocétose euglycémique (ADE) sous iSGLT2 et du risque de retard diagnostique si l’on se fie uniquement à la glycémie. Pour renforcer la valeur pédagogique, il serait utile de compléter la vignette par les éléments biologiques clés (pH, HCO3-, anion gap, cétonémie/β-hydroxybutyrate, lactates) et les signes cliniques attendus (polypnée, douleurs abdominales, asthénie). Côté prévention, préciser les “sick day rules” (arrêt temporaire iSGLT2 en cas de jeûne/vomissements/déshydratation, avant chirurgie), la recherche systématique de cétones en contexte évocateur, et la conduite à tenir initiale (réhydratation, insuline, apport glucosé si besoin). Veiller aussi à ne pas banaliser l’euglycémie : l’AG élevé et la cétonémie doivent guider le diagnostic.
Le post est globalement factuel : les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine/canagliflozine) sont bien utilisés en DT2 et en insuffisance cardiaque/IRC, et l’acidocétose diabétique euglycémique (E/DKA) est un effet indésirable rare mais potentiellement grave, avec glycémie parfois normale ou peu élevée, pouvant retarder le diagnostic. Point à préciser : l’événement est « rare » mais l’incidence varie selon indications (DT2 vs DT1 hors AMM), contexte (jeûne, infection, chirurgie, alcool, réduction d’insuline). La vignette (gastro-entérite + baisse des apports) correspond à un facteur déclenchant classique. Pour renforcer la prévention, mentionner les “sick day rules” : arrêter temporairement le SGLT2 en cas de maladie aiguë/déshydratation, avant chirurgie, et conseiller le dosage de cétones (sang de préférence) si symptômes. Citer recommandations ADA/EASD ou alertes réglementaires (FDA/EMA) améliorerait la sourçabilité.
Point clé bien posé : l’ADE sous SGLT2 est un événement rare mais à fort impact, et le caractère « euglycémique » augmente mécaniquement le risque de retard diagnostique si l’on s’arrête à la glycémie. Sur le plan quantitatif, un algorithme simple améliore la sensibilité : chez tout patient sous SGLT2 avec symptômes compatibles + facteur déclenchant (jeûne, infection/GI, chirurgie, réduction d’insuline), doser systématiquement cétonémie (β-hydroxybutyrate) et gaz du sang/ionogramme avec calcul du trou anionique. La triade utile est : pH ↓/HCO3− ↓, trou anionique ↑, cétones ↑ avec glycémie souvent <250 mg/dL. En prévention, rappeler des règles « sick day » : arrêt temporaire du SGLT2 en cas de baisse d’apports/déshydratation et avant chirurgie, hydratation, contrôle cétones si malaise. Ce cadre réduit les faux négatifs et standardise la décision clinique.