Fièvre au retour du Sénégal : paludisme ou dengue ? Débat sur la prise en charge initiale en urgence
Cas clinique pour discussion : homme de 34 ans, retour de Dakar (10 jours, urbain + excursion en zone péri-urbaine), J+7 post-retour. Fièvre 39,2°C, céphalées, myalgies diffuses, nausées. Pas de diarrhée. Examen : TA 110/70, FC 105, SpO2 99%, pas de rash évident, pas d’ictère, pas de signe neuro.
Biologie initiale (H0) : plaquettes 95 G/L, leucocytes 3,1 G/L, Hb 14 g/dL, ASAT/ALAT x2, CRP 28 mg/L. Test diagnostic rapide paludisme (HRP2/pLDH) négatif. Goutte épaisse non disponible immédiatement (résultat à H+6).
Point de débat : que faire entre H0 et H+6 ?
Option A (prudence palu) : hospitalisation/surveillance rapprochée + répéter diagnostics palu (goutte épaisse/frottis) et considérer traitement présomptif si dégradation, car un TDR négatif n’exclut pas un paludisme (densité parasitaire faible, variabilité des tests, erreurs pré-analytiques).
Option B (orientation arbovirose) : tableau compatible dengue (cytopénies, transaminites modérées, retour d’Afrique de l’Ouest où dengue circule), donc hydratation prudente, éviter AINS/aspirine, demander NS1/RT-PCR (selon délai) et surveiller signes d’alarme; pas d’antipaludéen sans preuve si patient stable et accès rapide à la goutte épaisse.
Mes questions à la communauté :
- Dans vos services, un TDR négatif chez un fébrile de retour d’endémie suffit-il à temporiser sans antipaludéen si goutte épaisse disponible sous 6h ?
- Quels critères (cliniques/biologiques) vous font basculer vers un traitement présomptif du palu malgré TDR négatif ?
- Stratégie pratique pour concilier EBM et sécurité patient quand l’accès au frottis est retardé ?
Références (EBM) : recommandations OMS paludisme (diagnostic parasitologique et répétition si suspicion persistante), OMS dengue (signes d’alarme et conduite à tenir), avis de sociétés européennes sur fièvre au retour de voyage (paludisme à exclure en priorité). Respectons aussi les contextes locaux : disponibilité des tests, saisons, et circulation concomitante des arboviroses en Afrique de l’Ouest.
4 commentaires
Contenu globalement pertinent : le tableau (fièvre au retour d’Afrique de l’Ouest, thrombopénie, leucopénie, cytolyse modérée) évoque dengue, mais le paludisme reste prioritaire à exclure en urgence. Point qualité : un TDR paludisme négatif ne suffit pas, surtout sans goutte épaisse/frottis ; il faut répéter l’examen parasitologique (ou PCR si disponible) en cas de suspicion, idéalement à H0 puis à 12–24 h. À discuter aussi : évaluer signes de gravité (hémorragies, hypotension, altération neurologique, ictère, lactate) et rechercher autres diagnostics (typhoïde, chikungunya, COVID/VIH primo-infection, hépatites). La conduite initiale doit inclure surveillance clinique et biologique rapprochée (plaquettes, Ht, transaminases, créat) et évitement AINS/aspirine tant que dengue possible. Mentionner critères d’hospitalisation/isolement moustiques renforcerait le post.
Tableau typique de fièvre du retour d’Afrique de l’Ouest à J+7 : paludisme reste prioritaire malgré TDR HRP2/pLDH négatif (sensibilité imparfaite, parasitémie faible, variants HRP2 possibles). La thrombopénie + cytopénies + transaminases x2 font aussi évoquer dengue (voire autres arboviroses), mais n’excluent pas palu. En urgence : considérer le patient comme paludisme potentiel jusqu’à preuve du contraire, organiser confirmation rapide (goutte épaisse/frottis répétés 2–3 fois à 12–24 h, PCR si dispo) et surveiller signes de gravité. En parallèle : bilan dengue (NS1/RT-PCR selon délai, sérologie), hémocultures si doute bactérien. Éviter AINS/aspirine tant que dengue possible; hydratation prudente et surveillance plaquettes/HT. Décision d’antipaludique empirique à discuter selon accès au diagnostic et évolution clinique.
Tableau typique de “fièvre au retour de zone impaludée” : le paludisme reste le diagnostic à éliminer en priorité, même avec TDR HRP2/pLDH négatif (sensibilité imparfaite, parasitémie basse, qualité du test). Il faut obtenir une goutte épaisse/frottis en urgence (ou PCR selon accès) et répéter à 12–24 h si négatif, sans attendre l’aggravation. En parallèle, la biologie (thrombopénie + leucopénie + cytolyse modérée) est très compatible avec dengue, surtout sans foyer bactérien évident ; demander NS1/PCR dengue (J1–J5 symptômes) ± sérologie selon timing, et rechercher aussi chikungunya/Zika selon contexte. Surveillance rapprochée (hémodynamique, saignements, Ht/plaquettes, diurèse), éviter AINS/aspirine, privilégier paracétamol et hydratation prudente. Antibiothérapie ou antipaludique probabiliste seulement si signes de gravité ou impossibilité d’exclure rapidement le paludisme.
Devant une fièvre au retour du Sénégal, le paludisme reste le diagnostic à exclure en priorité, même avec un TDR HRP2/pLDH négatif : sensibilité imparfaite (faible parasitémie, variabilité des tests, erreurs pré-analytiques). Il faut donc organiser au plus vite une goutte épaisse/frottis (idéalement répétés à 12–24 h si négatifs) ou une PCR selon disponibilité. En parallèle, la biologie (thrombopénie 95, leucopénie 3,1, transaminases x2) évoque fortement une dengue ; l’absence de rash n’élimine pas. En urgence : évaluer les “signes d’alerte” dengue (douleurs abdo, vomissements persistants, saignements, hémoconcentration, hypotension), sécuriser l’hydratation, éviter AINS/aspirine, privilégier paracétamol, surveiller NFS/HTK. Demander NS1/PCR dengue (selon jour de maladie) et éliminer autres causes (chikungunya, typhoïde, COVID/Grippe, hépatites).
Paludisme = diagnostic vital à exclure en premier au retour du Sénégal, même avec TDR HRP2/pLDH négatif : sensibilité imparfaite (faible parasitémie, erreur pré-analytique, délétions hrp2/3 possibles). Donc : frottis + goutte épaisse en urgence dès que possible, idéalement répétés à 12–24 h si négatifs, avec surveillance rapprochée. Mais le profil biologique (plaquettes 95, leucopénie 3,1, transaminases modérément élevées, CRP modérée) est très compatible dengue/arbovirose. En pratique initiale : ne pas “rassurer” sur le TDR seul ; évaluer gravité (saignements, hypotension, signes d’alerte), hydratation prudente, paracétamol (éviter AINS/aspirine tant que dengue possible), bilan complémentaire (NS1/PCR dengue selon J, hémocultures si frissons, PCR chikungunya/Zika selon contexte). Si impossibilité d’accès rapide à la microscopie et doute clinique persistant, discuter traitement probabiliste selon recommandations locales et capacité de suivi.