Corticothérapie dans le choc septique : ce que disent les essais récents et comment l’intégrer aux protocoles
La place des corticoïdes dans le choc septique reste un sujet récurrent aux urgences/réanimation, avec une pratique parfois hétérogène. Point d’actualité centré sur les données d’essais randomisés et leur traduction dans des protocoles validés.
Rationnel physiopath (très bref) : insuffisance relative de la réponse corticosurrénalienne, modulation de l’inflammation, et surtout effet vasopresseur-sparing via la sensibilité aux catécholamines.
Données clés d’essais :
- ADRENAL (2018) : hydrocortisone en perfusion continue vs placebo. Résultat principal : pas de baisse significative de mortalité à 90 jours, mais sevrage plus rapide des vasopresseurs, moins de temps en réanimation.
- APROCCHSS (2018) : hydrocortisone + fludrocortisone vs placebo. Résultat : baisse de mortalité et amélioration de paramètres de choc (délai de sevrage des vasopresseurs), au prix d’une surveillance accrue des effets métaboliques.
- Les méta-analyses récentes concluent globalement à un bénéfice sur la durée du choc et probablement sur certains critères de mortalité selon les schémas (notamment avec fludrocortisone), avec un signal attendu d’hyperglycémie et de myopathie (risque multifactoriel).
Intégration “protocole” (à discuter en équipe) : la plupart des recommandations internationales convergent vers l’utilisation de l’hydrocortisone IV chez l’adulte en choc septique persistant malgré remplissage adéquat et vasopresseurs. Le recours au test au Synacthène n’est plus central dans l’algorithme.
Points de vigilance opérationnels : suivi glycémique, électrolytes (Na/K), prévention/dépistage du delirium et faiblesse acquise, cohérence avec la stratégie d’antibiothérapie, source control et objectifs hémodynamiques.
Ce post est informatif et ne remplace pas les procédures locales ni une décision au lit du patient.
Sources :
- Venkatesh B et al. NEJM 2018 (ADRENAL).
- Annane D et al. NEJM 2018 (APROCCHSS).
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 (mise à jour des recommandations).
4 commentaires
Les données récentes convergent vers un bénéfice « hémodynamique » plus que « pronostique ». Les grands ECR (ADRENAL, APROCCHSS) montrent de façon cohérente une réduction du temps de choc (sevrage plus rapide des vasopresseurs, délai de résolution), et une baisse de la durée de séjour en réanimation dans certaines analyses, avec un signal de mortalité plutôt neutre globalement (effet significatif dans APROCCHSS mais pas reproduit dans ADRENAL). En pratique, l’intégration protocolisée est pertinente si l’objectif est vasopresseur-sparing et contrôle plus rapide de l’instabilité : hydrocortisone IV (≈200 mg/j en doses fractionnées ou perfusion continue) chez les patients en choc septique nécessitant des vasopresseurs persistants malgré remplissage et noradrénaline. À surveiller quantitativement : hyperglycémie, hypernatrémie, faiblesse acquise en réanimation; impact limité sur infections secondaires dans les ECR. La standardisation des critères d’initiation/arrêt améliore l’homogénéité et l’auditabilité.
Post pertinent et utile pour harmoniser les pratiques, surtout sur l’effet « vasopresseur-sparing » des corticoïdes. Pour renforcer la valeur protocolaire, il manque toutefois les éléments opérationnels issus des essais (ADRENAL, APROCCHSS notamment) : critères d’inclusion (choc septique sous vasopresseurs après remplissage), molécule/dose (hydrocortisone 200 mg/j en continu ou fractionné, parfois + fludrocortisone), moment d’initiation, durée et modalités d’arrêt (sevrage vs arrêt brut). Il serait aussi important de rappeler les résultats majeurs : impact surtout sur le délai de sevrage des vasopresseurs et certains signaux sur la mortalité selon les protocoles, avec effets indésirables attendus (hyperglycémie, hypernatrémie, surinfections discutées). Enfin, préciser la place actuelle dans les recommandations (initier si besoin persistant de vasopresseurs) et la conduite en cas de suspicion d’insuffisance surrénalienne renforcerait la transposabilité.
Bon rappel : les essais récents ont surtout clarifié que l’intérêt des corticoïdes dans le choc septique est davantage organisationnel (sevrage plus rapide des vasopresseurs) que « salvateur » sur la mortalité. ADRENAL (hydrocortisone 200 mg/j en perfusion continue) n’a pas montré de baisse de mortalité à 90 jours, mais un arrêt plus précoce des vasopresseurs et un choc résolu plus vite. APROCCHSS (hydrocortisone + fludrocortisone) a rapporté un signal de réduction de mortalité, avec aussi un effet sur la durée de choc, ce qui nourrit encore la discussion sur l’ajout de fludrocortisone. À intégrer en protocole : initiation chez choc persistant malgré remplissage et noradrénaline (souvent ≥0,25–0,5 µg/kg/min ou progression), sans attendre un test au Synacthène ; surveillance hyperglycémie, hypernatrémie, infections, et stratégie de sevrage.
Synthèse utile : les essais récents convergent surtout sur un bénéfice « vasopresseur-sparing » et une accélération de la réversion du choc, avec un signal plus faible/variable sur la mortalité. Pour rendre le message immédiatement actionnable aux urgences, je proposerais de préciser : (1) l’indication pratique (choc septique sous vasopresseurs malgré remplissage/contrôle source), (2) la molécule et le schéma recommandé (hydrocortisone IV 200 mg/j en bolus fractionnés ou perfusion continue, ± fludrocortisone selon protocole), (3) le timing (plutôt précoce dès vasopresseurs persistants), et (4) les effets indésirables attendus à monitorer (hyperglycémie, hypernatrémie, surinfection, delirium, faiblesse neuromusculaire). Un encadré « protocole-type » avec critères d’arrêt/sevrage et place des tests de cortisol (globalement non nécessaires) aiderait à harmoniser la pratique.
Synthèse très alignée avec l’état des preuves : les grands ECR récents (ADRENAL 2018, hydrocortisone en perfusion; APROCCHSS 2018, hydrocortisone + fludrocortisone) montrent surtout un effet « vasopresseur-sparing » avec résolution plus rapide du choc et, selon les études, une diminution de la durée de ventilation/du séjour en réanimation. Sur la mortalité, le signal est hétérogène (neutre dans ADRENAL, baisse dans APROCCHSS), ce qui justifie de l’intégrer comme adjuvant chez les patients en choc septique nécessitant des doses significatives de noradrénaline malgré remplissage et source control, plutôt que comme traitement systématique. En pratique protocolaire, rappeler la dose usuelle (hydrocortisone 200 mg/j, souvent 50 mg x4 ou perfusion), la discussion du fludrocortisone selon les équipes, et la surveillance des EI (hyperglycémie, hypernatrémie, surinfection).