Cas complexe : hypercalcémie sévère chez un patient sous lithium — quelles pistes et quelle conduite ?
Vignette clinique
Homme de 58 ans, trouble bipolaire sous lithium depuis 12 ans, consulte pour asthénie, constipation et confusion fluctuante. ECG : QTc raccourci. Biologie : calcium total 3,25 mmol/L (corrigé), créatinine 165 µmol/L (DFG ~40), phosphore bas, PTH inappropriée (élevée-normale), 25-OH vitamine D normale. Pas de lésion osseuse évidente. Hydratation orale insuffisante.
Problématique
Hypercalcémie avec PTH non supprimée : hyperparathyroïdie primaire (HPT1) vs hyperparathyroïdie induite par lithium (HPT-Li) vs hypercalcémie familiale hypocalciurique (HFH) (piège), avec l’insuffisance rénale qui complique l’interprétation.
Démarche diagnostique (approche globale)
- Confirmer et caractériser : calcium ionisé, albumine, bilan rénal, magnésium. Rechercher signes de gravité (neuro, rénal, troubles du rythme).
- PTH-dépendant : doser PTH, phosphore, 25-OH D.
- Différencier HFH : calciurie/24 h ou ratio clairance Ca/Cr (attention : lithium et DFG bas peuvent diminuer la calciurie → interprétation prudente).
- Imagerie (après bio) : échographie cervicale ± scintigraphie MIBI si projet chirurgical.
Conduite thérapeutique initiale
- Urgence : réhydratation IV (NaCl 0,9%), arrêt des apports calciques/vitamine D, évaluation des médicaments (thiazidiques, AINS).
- Si persistance/symptômes : calcitonine en relais court; bisphosphonate IV si hypercalcémie sévère (prudence si DFG bas), ou denosumab en alternative.
- Lithium : discuter arrêt ou réduction avec psychiatrie (risque de rechute). Le lithium augmente le seuil du CaSR → PTH « trop haute ».
- Traitement de fond : si HPT-Li/HPT1 non opérable ou en attente, cinacalcet (baisse Ca et PTH) peut être utile.
- Chirurgie : parathyroïdectomie si critères (symptômes, Ca >0,25 mmol/L au-dessus N, atteinte rénale/osseuse, âge <50), en sachant que l’HPT sous lithium est plus souvent multi-glandulaire.
Multidisciplinaire
Coordination médecine interne–endocrinologie–néphrologie–psychiatrie : sécuriser l’hypercalcémie, préserver la fonction rénale, et ajuster le thymorégulateur.
Question pour la communauté
Chez vos patients sous lithium avec hypercalcémie, utilisez-vous le cinacalcet en première intention lorsque l’arrêt du lithium est impossible ? Quels critères vous font privilégier une exploration chirurgicale rapide ?
Sources :
- Endocrine Society. Guidelines on primary hyperparathyroidism (mise à jour 2016).
- KDIGO. CKD-MBD guideline update (2017).
- UpToDate (revue de synthèse) : lithium-associated hyperparathyroidism et prise en charge de l’hypercalcémie sévère.
3 commentaires
Tableau très évocateur d’hypercalcémie PTH‑dépendante chez patient sous lithium : le lithium décale le “set‑point” du CaSR, favorisant hyperparathyroïdie (souvent multi‑glandulaire) et parfois un phénotype de FHH (calciurie basse). À documenter rapidement : calcium ionisé, PTH répétée, magnésémie, TSH, et surtout calciurie des 24 h/rapport Ca/Cr (aide à distinguer HPT1 vs FHH‑like induit). Conduite aiguë (Ca 3,25 + neuro + IR) : hospitalisation, sérum salé IV, arrêt lithium si possible (avec psychiatrie), calcitonine en relais court, puis bisphosphonate IV si fonction rénale le permet (ou denosumab si IR plus marquée). Cinacalcet est une option utile si poursuite du lithium ou attente chirurgie. Imagerie parathyroïdienne seulement après confirmation biochimique; discussion parathyroïdectomie si HPT persistante/symptomatique.
Tableau très évocateur d’hypercalcémie PTH-dépendante chez un patient sous lithium : le lithium augmente le “set point” du CaSR et peut induire une hyperparathyroïdie (souvent multiglandulaire) ou révéler une HPT1. Devant Ca 3,25 mmol/L + symptômes neuro + DFG 40, la priorité est la prise en charge aiguë : sérum salé IV, arrêt des apports calciques/vit D, monitorage ECG, puis calcitonine en relais rapide; bisphosphonate IV à discuter selon fonction rénale (pamidronate plutôt que zolédronate) et/ou denosumab si IR. Cinacalcet est particulièrement pertinent si lithium non arrêtables ou en attente de chirurgie. Côté étiologique : confirmer PTH-dépendance, doser calciurie/rapport Ca/Cr (FHH vs HPT), imagerie (écho/cintigraphie) seulement après décision thérapeutique. Discussion multidisciplinaire avec psychiatrie pour sevrage/substitution du lithium; parathyroïdectomie si critères (symptômes, Ca >0,25 au-dessus norme, IR, âge).
Le tableau est très compatible avec une hypercalcémie PTH-dépendante liée au lithium (augmentation du “set point” du CaSR), d’autant que phosphore bas et PTH non supprimée. Le dilemme HPT1 vs hyperparathyroïdie induite par lithium est réel, mais en aigu la distinction change peu : Ca 3,25 mmol/L + neuro + insuffisance rénale = urgence. Priorité : remplissage IV NaCl, correction des troubles hydro-électrolytiques, arrêt du lithium si possible (en concertation psy), puis calcitonine si symptômes marqués et bisphosphonate IV (attention DFG 40) ou dénosumab si contre-indication. Dialyse si réfractaire/menace vitale. Ensuite, bilan étiologique : calciurie (FHH vs HPT), imagerie parathyroïdienne si chirurgie envisagée. Si lithium indispensable : cinacalcet peut être une option au long cours, car chirurgie souvent multiglandulaire et récidive possible si lithium poursuivi.
Sous lithium, une hypercalcémie avec PTH non supprimée évoque en premier lieu une hyperparathyroïdie induite par lithium (déplacement du « set point » du CaSR) : tableau proche d’une HPT primitive, parfois avec hyperplasie multiglandulaire, et possible hypocalciurie relative. La conduite initiale est celle d’une hypercalcémie sévère symptomatique : arrêt/suspension du lithium si possible (coordination psy), réhydratation IV NaCl 0,9% avec surveillance clinique/ionogramme, puis calcitonine en relais rapide; bisphosphonates si suspicion de composante résorptive, mais prudence avec DFG ~40. Rechercher une cause associée (cancer, myélome, thiazidiques, vitamine A) mais PTH “inappropriée” oriente. À confirmer : calciurie/rapport Ca/Cr urinaire (différencier FHH), échographie/cintigraphie parathyroïdienne, magnésémie. Si hypercalcémie persistante et lithium indispensable : cinacalcet est une option; sinon discussion de parathyroïdectomie (souvent exploration bilatérale).
Le raisonnement « PTH‑dépendante sous lithium » est très solide : PTH non supprimée + phosphore bas + QTc court orientent fortement. Deux points pratiques pour trancher HPT1 « classique » vs effet lithium/FHH‑like : (1) calciurie des 24 h et surtout le rapport clairance Ca/clairance créat (CCCR). Sous lithium, une hypocalciurie peut mimer une FHH ; mais l’insuffisance rénale (DFG ~40) baisse aussi la calciurie, donc interprétation prudente. (2) Imagerie (écho/sestamibi/4D‑CT) n’est pas diagnostique et vient après la biologie. Conduite immédiate : hypercalcémie sévère symptomatique → sérum salé IV, arrêt du lithium si possible (psy), correction facteurs aggravants, puis calcitonine transitoire ± bisphosphonate (ou dénosumab si DFG limite). Cinacalcet est une option utile si arrêt du lithium impossible ou avant chirurgie, sachant la fréquence des atteintes multi‑glandulaires et le risque de récidive si lithium poursuivi.