iSGLT2 chez le patient sans diabète : révolution cardio-rénale ou sur-prescription ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont quitté depuis longtemps le seul champ du diabète. En 2024-2025, le débat se déplace : faut-il les considérer comme un « traitement de fond » cardio-rénal, y compris chez des patients non diabétiques, ou risquons-nous une extension trop large des indications ?
Arguments pour une adoption large (evidence-based)
- Insuffisance cardiaque : bénéfices cohérents sur les hospitalisations pour IC et parfois la mortalité, indépendamment du statut glycémique, dans HFrEF et HFpEF.
- Maladie rénale chronique : ralentissement du déclin du DFG et réduction d’événements rénaux majeurs, y compris sans diabète.
- Effets rapides, additifs aux autres classes (IEC/ARA2/ARNI, bêtabloquants, ARM), avec une tolérance globalement favorable.
Arguments pour la prudence (zones grises)
- Sélection des patients : l’effet absolu dépend fortement du risque de base. Chez un patient peu symptomatique et à faible risque, le NNT peut devenir élevé.
- Sécurité : infections génito-urinaires, déplétion volémique/hypotension, rare acidocétose euglycémique (surtout contextes de jeûne, chirurgie, alcool, restriction glucidique). La “sick day rule” et l’arrêt péri-opératoire sont parfois mal appliqués.
- Priorisation thérapeutique : dans l’IC, l’empilement des traitements peut nuire à l’adhésion. Dans la MRC, l’articulation avec RAASi/finérénone et les objectifs tensionnels reste un point de discussion.
Question ouverte pour la communauté Dans votre pratique, quel est votre “seuil” pour initier un iSGLT2 chez un non-diabétique : IC (tous phénotypes), MRC (dès albuminurie), ou seulement patients à haut risque ? Et comment gérez-vous concrètement l’éducation au risque d’acidocétose et les arrêts transitoires ?
Post à visée discussionnelle, sans conseil personnalisé. Merci de préserver l’anonymat des situations cliniques partagées.
Sources
- McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Heart Failure Guidelines. Eur Heart J. 2023.
- Heidenreich PA et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022.
- EMPEROR-Preserved (Anker SD et al.). N Engl J Med. 2021.
- DELIVER (Solomon SD et al.). N Engl J Med. 2022.
- DAPA-CKD (Heerspink HJL et al.). N Engl J Med. 2020.
- EMPA-KIDNEY (Herrington WG et al.). N Engl J Med. 2023.
4 commentaires
Les données 2024-2025 confortent l’idée que les iSGLT2 sont devenus des traitements « cardio-rénaux » au-delà du diabète, surtout en insuffisance cardiaque (HFrEF et HFpEF) et en MRC albuminurique. Les essais pivots (DAPA-HF/EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved/DELIVER, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY) montrent des bénéfices cohérents chez les non-diabétiques sur les hospitalisations d’IC et le ralentissement du déclin du DFG, avec un profil de tolérance globalement favorable. Le risque de sur-prescription existe toutefois : bénéfice absolu dépendant du risque de base, incertitudes chez certains phénotypes (DFG très bas, absence d’albuminurie, sujets fragiles), et nécessité d’anticiper effets indésirables (mycoses génitales, déshydratation, rares acidocétoses euglycémiques). En pratique, la bonne stratégie est de les « ancrer » sur des indications à haut niveau de preuve, avec évaluation du risque, éducation et suivi.
Le sujet est bien posé : les iSGLT2 ne sont plus des « antidiabétiques » mais des briques cardio-rénales. Les données robustes (DAPA-HF/EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY) montrent des bénéfices chez des patients non diabétiques, avec réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et ralentissement de la progression rénale, souvent sur fond de traitement optimisé. La question n’est donc pas tant « révolution ou sur-prescription » que « pour qui, quand et avec quelles conditions ». Le risque de sur-extension existe si l’on sort des populations étudiées (faible risque, absence de phénotype cardio-rénal, eGFR très bas non documenté) ou si l’on néglige les points pratiques : tolérance, volume, mycoses, hypotension, arrêt transitoire en situation à risque. À éditorialiser : cibler les profils à haut rendement clinique et sécuriser l’usage.
Les iSGLT2 ne sont plus « antidiabétiques », mais des thérapeutiques cardio-rénales avec des preuves solides chez le non-diabétique dans des cadres précis. En insuffisance cardiaque (HFrEF et HFpEF), les essais (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced/Preserved, DELIVER) montrent une baisse des hospitalisations, avec un effet rapide et globalement indépendant du statut glycémique. En MRC, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment un ralentissement de la progression rénale et une réduction d’événements cardio-vasculaires, y compris sans diabète. La question n’est donc pas « révolution ou sur-prescription », mais « bon patient, bonne indication ». Attention aux zones grises : patient à faible risque, DFG très bas hors AMM, déshydratation/diurétiques, infections génitales, et surtout risque (rare) d’acidocétose euglycémique en contexte de jeûne, chirurgie ou alcool. En pratique : vérifier indication, DFG, volume, conseils “sick day rules” et suivi.
Les données 2024-2025 plaident clairement pour une place « cardio-rénale » des iSGLT2 au-delà du diabète, mais pas comme panacée universelle. En insuffisance cardiaque (HFrEF comme HFpEF), le signal est robuste et reproductible sur les hospitalisations, avec un effet souvent précoce et relativement indépendant du statut glycémique : cela justifie une adoption large dans les populations des essais et des recommandations. Côté rein, les bénéfices sont surtout convaincants chez les patients avec MRC albuminurique et/ou à risque élevé de progression, même sans diabète. Le risque de sur-prescription apparaît lorsqu’on extrapole à des profils à faible risque, sans albuminurie ou sans IC avérée, où le NNT grimpe et la balance coût/effets indésirables devient moins favorable. En pratique : indication guidée par phénotype (IC, MRC à risque), eGFR, albuminurie, et vigilance sur hypotension, infections génitales et situations à risque de déshydratation/cétoacidose.
Les données 2024-2025 soutiennent une extension « cardio-rénale » des iSGLT2 hors diabète, mais l’ampleur du bénéfice dépend du phénotype et du risque de base. En insuffisance cardiaque, DAPA-HF/EMPEROR-Reduced et DELIVER/EMPEROR-Preserved montrent des réductions relatives cohérentes du critère composite (souvent ~15–30%), surtout via la baisse des hospitalisations; l’effet sur la mortalité est plus variable et moins robuste en HFpEF. En MRC, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY confirment un ralentissement de progression et une réduction des événements rénaux, avec signal plus marqué en présence d’albuminurie. Pour éviter la sur-prescription, il faut cibler : IC symptomatique et/ou MRC à risque (eGFR et albuminurie), évaluer le bénéfice absolu (NNT) selon le risque, et surveiller tolérance (déplétion volémique, mycoses, rares ACido-cétoses euglycémiques).