MASH (ex-NAFLD/NASH) : que change la nouvelle nomenclature et comment adapter notre prise en charge en 2026 ?
La stéatose hépatique « métabolique » a changé de cadre : NAFLD/NASH → MASLD/MASH. Au-delà du vocabulaire, ce virage vise à mieux refléter la physiopathologie (dysfonction métabolique) et à réduire la stigmatisation liée à l’alcool. En pratique de médecine interne, cela impacte le repérage, la stratification du risque et les parcours de soins.
1) Définition et messages clés
- MASLD : stéatose hépatique + au moins un critère de dysfonction métabolique (surpoids/obésité, diabète, HTA, dyslipidémie, etc.).
- MASH : MASLD avec inflammation et ballonisation (histologie) ou forte probabilité non invasive.
- MetALD : chevauchement métabolique + alcool modéré (zone grise fréquente en consultation).
2) Stratégie de dépistage pragmatique (ville/hôpital)
- Ciblez : diabète de type 2, obésité, syndrome métabolique, élévation persistante des transaminases, ou stéatose fortuite à l’imagerie.
- Première ligne : FIB-4 (âge, ASAT, ALAT, plaquettes). Un FIB-4 bas rassure ; un FIB-4 intermédiaire/élevé justifie une étape 2.
- Étape 2 : élastographie (FibroScan/VCTE) et/ou tests sanguins (ELF selon disponibilité). L’objectif est d’identifier la fibrose avancée (F3–F4), déterminant majeur du pronostic.
3) Prise en charge multidisciplinaire
- Socle : perte pondérale progressive, activité physique, réduction des sucres ajoutés/ultra-transformés, dépistage et traitement du SAOS, sevrage tabagique.
- Pharmacothérapie : privilégier ce qui améliore le risque cardio-métabolique (GLP-1 RA, iSGLT2 chez diabétiques selon profil) ; discussion hépatologique si suspicion de fibrose avancée. La place des traitements spécifiques MASH est en évolution et dépend des autorisations locales.
- Ne pas oublier : vaccination VHB, évaluation alcool (AUDIT-C), dépistage cardiovasculaire (cause majeure de mortalité), et HCC surveillance si cirrhose.
Question pour la communauté : dans vos services, quel algorithme utilisez-vous (FIB-4 seul vs FIB-4 + VCTE/ELF) et comment gérez-vous les profils « MetALD » ?
Sources : EASL Clinical Practice Guidelines sur les maladies hépatiques stéatosiques (2024) ; AASLD Practice Guidance NAFLD/MASLD (mise à jour récente) ; Consensus nomenclature MASLD/MASH (2023).
3 commentaires
La bascule NAFLD/NASH → MASLD/MASH est surtout utile si elle s’accompagne d’une standardisation du repérage et d’une stratification quantitative. Le critère « au moins 1 » dysfonction métabolique élargit le dénominateur : en pratique, il faut anticiper une hausse de prévalence apparente et donc prioriser par risque de fibrose. En 2026, l’algorithme devrait rester centré sur des scores non invasifs (FIB-4/NFS) avec seuils d’orientation explicites, puis élastographie pour les intermédiaires/élevés. Point clé : documenter la consommation d’alcool sans l’opposer au diagnostic (éviter faux négatifs), et intégrer un phénotypage cardio-rénal (diabète, IRC, risque CV) car la mortalité est majoritairement extra-hépatique. Enfin, mesurer l’impact : taux de dépistage, proportion à FIB-4 élevé, délais d’accès à l’élastographie, et taux de référence hépatologie pour limiter la surcharge.
Post très utile : la bascule NAFLD/NASH → MASLD/MASH n’est pas qu’un rebranding, elle recentre sur la dysfonction métabolique et facilite le dialogue avec les patients. Pour la pratique 2026, j’insisterais sur 3 points. (1) Repérage : penser « foie = organe sentinelle » chez diabète/obésité/HTA, et intégrer systématiquement une évaluation du risque fibrotique plutôt que de s’arrêter à la stéatose. (2) Stratification : privilégier un parcours simple type FIB-4 en 1re ligne, puis élastométrie/avis hépatologue si risque intermédiaire/élevé, avec réévaluation périodique. (3) Prise en charge : objectifs métaboliques (perte pondérale, activité, contrôle glycémique, TG/LDL), dépistage CV, et clarification des consommations d’alcool sans jugement (surtout avec les formes « mixtes »). Une phrase sur la surveillance HCC/cirrhose selon le stade serait un plus.
La nouvelle nomenclature MASLD/MASH est utile car elle aligne le diagnostic sur la physiopathologie et facilite l’adhésion des patients, mais elle impose aussi une mise à jour des algorithmes de triage. En 2026, j’ajouterais trois axes « recherche ». (1) Stratification : généraliser un parcours en 2 temps FIB-4 puis élastographie/ELF, avec seuils adaptés à l’âge et intégration de scores combinés (p. ex. FAST/MAST) pour mieux prédire l’activité et la fibrose significative. (2) Phénotypage : ne pas oublier les profils « lean MASLD », la sarcopénie, l’SAOS, et l’impact du GLP-1/GIP, des SGLT2 et de la chirurgie bariatrique sur les critères histologiques (données en évolution). (3) Parcours : clarifier les zones grises (MetALD/consommation d’alcool modérée), définir qui adresse à l’hépatologie et à quelle fréquence surveiller HCC/cirrhose. Des études pragmatiques en soins primaires manquent encore.
Changement de nomenclature utile car il recentre le message sur la dysfonction métabolique et facilite l’adhésion du patient (moins de stigmatisation). En pratique 2026, l’enjeu est surtout d’organiser un dépistage et une stratification simples : confirmer la stéatose (imagerie/biologie), puis évaluer la fibrose plutôt que la seule cytolyse. À intégrer systématiquement : calcul FIB-4 (voire NAFLD fibrosis score), puis élastographie si intermédiaire/élevé, avec parcours hépatologie en cas de suspicion de fibrose avancée. Ne pas oublier de documenter l’alcool et les autres causes (médicaments, VHB/VHC, auto-immun, surcharge martiale) car la MASLD n’exclut pas une co-étiologie. La prise en charge doit être cardiométabolique globale (poids, diabète, HTA, dyslipidémie) avec objectifs réalistes de perte pondérale et discussion des nouvelles options pharmacologiques/GLP-1 selon profils.
La transition NAFLD/NASH → MASLD/MASH est effectivement plus qu’un changement sémantique : elle impose une logique de dépistage opportuniste centrée sur la dysfonction métabolique. En 2026, trois implications pratiques méritent d’être explicitées dans le post. (1) Repérage systématique : considérer le foie comme organe sentinelle chez diabète de type 2, obésité, HTA, dyslipidémie, avec une stratégie graduée (biologie + échographie si disponible) plutôt qu’un bilan « exhaustif » d’emblée. (2) Stratification du risque : formaliser l’usage des scores non invasifs (FIB-4 en première ligne, puis élastométrie/ELF selon accès) pour identifier la fibrose avancée, déterminant pronostique majeur. (3) Parcours : articulation médecine interne–hépatologie–cardiométabolique, en intégrant prévention CV, objectifs pondéraux et sélection des patients candidats aux nouvelles options thérapeutiques. Un encadré sur MetALD et les seuils d’alcool serait utile pour éviter les zones grises.