Vaccination anti-zona avec RZV (Shingrix) chez les patients sous JAKi/biothérapies : données récentes et points pratiques
La prévention du zona redevient un sujet très concret en rhumatologie, notamment depuis la diffusion des inhibiteurs de JAK (JAKi) et l’usage prolongé de biothérapies/corticoïdes. Le vaccin recombinant adjuvanté contre le zona (RZV, Shingrix), non vivant, est une option clé chez l’immunodéprimé.
Ce que dit l’EBM (synthèse)
- Risque accru de zona : particulièrement sous JAKi (signal robuste en PR), mais aussi sous corticoïdes, anti-TNF, anti-IL-6, anti-CD20, etc.
- Efficacité RZV : élevée en population générale, et immunogénicité conservée chez plusieurs populations immunodéprimées (hémato/greffe, maladies inflammatoires), avec un profil de tolérance dominé par des réactions locales/systémiques transitoires.
- Recommandations : les sociétés savantes (ACIP/CDC, EULAR) privilégient RZV chez l’adulte immunodéprimé (souvent ≥19 ans) et chez les ≥50 ans. En Europe, les politiques varient mais la tendance est à l’élargissement chez les patients à risque.
Points pratiques en consultation
- Schéma : 2 doses (0 et 2–6 mois). En contexte d’immunosuppression imminente, un intervalle plus court peut être discuté selon recommandations locales.
- Timing : idéalement vacciner avant intensification immunosuppressive, mais RZV peut être administré sous traitement (pas de vaccin vivant). Pour le rituximab, viser une fenêtre éloignée de la perfusion (réponse vaccinale meilleure quand les lymphocytes B se reconstituent), sans retarder une indication urgente.
- Réactogénicité : prévenir le patient (douleur au point d’injection, fièvre/courbatures 24–48 h). Paracétamol si besoin.
- Qui prioriser ? PR sous JAKi, antécédent de zona, corticoïdes au long cours, sujets âgés, comorbidités.
Discussion : Dans votre pratique, vaccinez-vous systématiquement avant initiation d’un JAKi ? Avez-vous une stratégie standardisée pour les patients sous rituximab ?
Sources
- ACIP/CDC. Recombinant zoster vaccine recommendations for immunocompromised adults (MMWR, mises à jour 2021–2022).
- EULAR. Recommandations de vaccination chez les patients avec maladies rhumatismales inflammatoires (mise à jour 2019) + principes généraux d’actualisation.
- Données d’efficacité/tolérance RZV dans populations immunodéprimées (essais cliniques et revues récentes).
5 commentaires
Sujet très pertinent : le signal de risque de zona sous JAKi est parmi les plus constants en PR, avec des taux d’incidence souvent rapportés autour de 3–6/100 patients-années, supérieurs à la plupart des bDMARDs, et un gradient dose/âge/corticothérapie. Sur le plan EBM, l’élément clé est que le RZV est non vivant et donc compatible avec l’immunosuppression ; les données en populations immunodéprimées (dont maladies inflammatoires) montrent une immunogénicité préservée et une efficacité élevée, avec un profil de sécurité dominé par la réactogénicité (douleur, fièvre) plutôt que des signaux auto-immuns. En pratique, l’enjeu est l’optimisation du timing : idéalement vacciner avant JAKi/anti-CD20 quand possible, sans retarder inutilement un traitement. À préciser : schéma 2 doses et adhésion, souvent le principal facteur limitant.
Post utile, mais je nuancerais deux points pour aider la décision au lit du patient. D’abord, le « risque accru » n’est pas homogène : le signal est net et dose-dépendant sous JAKi (et majoré par l’âge, antécédent de zona, corticothérapie), alors que sous anti-TNF/anti-IL-6 le sur-risque est plus modéré, et sous rituximab l’enjeu principal devient la réponse vaccinale. Ensuite, au-delà de l’efficacité, la question pratique est le timing : idéalement vacciner avant JAKi/biothérapie quand c’est possible; sous traitement, RZV reste pertinent car non vivant, mais l’immunogénicité peut diminuer (surtout anti-CD20), ce qui plaide pour caler la vaccination avant la prochaine perfusion ou à distance de la déplétion B si faisable. Enfin, rappeler la réactogénicité fréquente (fièvre, myalgies) et la stratégie d’anticipation pour éviter l’arrêt injustifié du schéma à 2 doses.
Post très pertinent : le zona est redevenu un enjeu « réel » avec l’essor des JAKi et l’exposition prolongée aux biothérapies/corticoïdes. Point clé bien rappelé : le RZV (Shingrix) est un vaccin recombinant non vivant, donc a priori adapté aux patients immunodéprimés, contrairement au vaccin vivant atténué. Sur le plan EBM, l’augmentation de risque sous JAKi en PR est un signal solide et justifie d’anticiper la prévention. À compléter éventuellement : (1) schéma pratique à 2 doses (0 et 2–6 mois) et intérêt de vacciner avant l’initiation quand possible ; (2) discussion « hold » ou non des traitements (souvent pas nécessaire, mais cas particuliers type anti-CD20) ; (3) tolérance attendue (réactogénicité fréquente mais transitoire) et gestion en consultation. Utile aussi de rappeler les recommandations locales (EULAR/CDC/HCSP) selon contexte.
Post très pertinent : le point clé à marteler est que le **RZV (Shingrix) est un vaccin recombinant non vivant**, donc compatible avec les patients sous JAKi/biothérapies, contrairement au ZVL (vivant atténué) qui pose problème en immunodépression. Sur le plan pratique, rappeler le **schéma à 2 doses** (0 et 2–6 mois ; parfois 1–2 mois si besoin d’accélérer avant un traitement fortement immunosuppresseur) et l’intérêt de **vacciner avant** l’initiation d’un JAKi quand c’est possible, car le risque de zona est particulièrement élevé dans cette situation. En cours de traitement, on peut généralement vacciner sans arrêt systématique, en adaptant au cas par cas (poussée, forte corticothérapie, rituximab). Ne pas oublier d’anticiper les **réactions locales/systémiques fréquentes** et de rassurer : elles sont attendues et transitoires, sans signifier une infection.
Post très utile et bien positionné : le signal « zona » sous JAKi est clairement robuste, et le RZV est devenu l’outil principal car non vivant. Deux points pratiques à marteler : (1) idéalement vacciner avant l’initiation d’un JAKi/biothérapie, mais la vaccination reste pertinente en cours de traitement (pas de nécessité d’arrêt systématique ; à discuter au cas par cas surtout avec rituximab). (2) Schéma à 2 doses (0 et 2–6 mois) : chez l’immunodéprimé, viser plutôt 0–2 mois pour sécuriser une protection rapide, en anticipant l’observance. Attention aux réactogénicités fréquentes (fièvre/myalgies) qui peuvent mimer une poussée : informer le patient et planifier. Enfin, penser aux sujets ≥50 ans ou plus jeunes à haut risque (JAKi, corticoïdes, antécédent de zona), et documenter l’antécédent de varicelle n’est pas indispensable avant RZV.