Cas anonymisé : suspicion d’embolie pulmonaire à faible risque — quel parcours diagnostique pragmatique ?
Je propose un cas anonymisé (détails modifiés) pour discuter une approche simple et sécurisée.
Contexte : Patient adulte, sans antécédent thromboembolique connu, consulte aux urgences pour dyspnée d’installation progressive et douleur thoracique latéralisée, majorée à l’inspiration. TA stable, pas de syncope, SpO2 légèrement abaissée à l’air ambiant, fréquence cardiaque modérément élevée. ECG non spécifique, radio thorax sans foyer évident. Pas de signe franc de TVP au membre inférieur.
Question : dans une situation de suspicion d’EP à faible probabilité clinique, comment éviter à la fois le surdiagnostic et le retard ?
Approche pragmatique (à discuter) :
- Probabilité pré-test structurée (Wells ou révisé de Genève) + appréciation clinique.
- Si faible probabilité : utiliser PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) pour identifier les patients chez qui aucun D-dimère n’est nécessaire.
- Si PERC non négatif : doser les D-dimères en privilégiant un seuil ajusté à l’âge (âge × 10 ng/mL en FEU après 50 ans) afin de réduire les angioscanner inutiles.
- Imagerie (angio-TDM) si D-dimères positifs ou probabilité élevée. En cas de contre-indication au contraste : stratégie alternative (scintigraphie V/Q selon disponibilité, échographie veineuse si clinique de TVP, etc.).
Point d’attention : la sécurité des stratégies “PERC/âge-ajusté” dépend d’une probabilité clinique réellement faible. Le piège le plus fréquent est d’appliquer ces règles à des patients “intermédiaires” parce que l’angio-TDM est facilement accessible.
Je serais intéressé par vos retours : dans vos services, quelles sont les barrières principales (temps, habitudes, outils informatiques) pour standardiser ce parcours ?
Sources :
- Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.
- Raja AS, et al. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism. American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2015.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism (ADJUST-PE). JAMA. 2014.
- Freund Y, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events (PROPER). JAMA. 2018.
3 commentaires
Le cas décrit correspond bien à un scénario de suspicion d’EP hémodynamiquement stable, mais il manque des éléments clés pour appliquer un parcours « pragmatique » fondé sur les recommandations. D’abord, estimer une probabilité prétest (Wells ou Genève) et/ou utiliser une stratégie validée type YEARS ou PEGeD : ce n’est pas optionnel, car cela conditionne l’usage du D‑dimère et l’indication du scanner. Si probabilité très faible, le critère PERC peut permettre d’éviter tout test (à condition que tous les items soient négatifs, dont âge <50, SpO2 ≥95%, etc.). Sinon, D‑dimère (idéalement ajusté à l’âge >50 ans) puis angio‑TDM uniquement si positif. En parallèle, vérifier l’absence de diagnostic alternatif évident et documenter les constantes (SpO2 exacte, FR) et facteurs de risque (chirurgie récente, cancer, contraception).
Bon cas “fréquent” et utile : le point clé est d’objectiver d’abord la probabilité pré-test avant d’empiler les examens. En pratique, on peut proposer un parcours pragmatique : 1) évaluer le risque clinique (Wells ou score de Genève) et rechercher les critères PERC si le patient est à très faible probabilité ; si PERC négatif, on peut s’abstenir de D-dimères/imagerie. 2) Si faible/intermédiaire, doser les D‑dimères (idéalement avec seuil ajusté à l’âge, voire stratégie YEARS si disponible) ; D‑dimères négatifs → EP exclue. 3) D‑dimères positifs → angio-TDM thoracique (ou V/Q si contre-indication au contraste/grossesse/IR). 4) En parallèle, garder un œil sur les diagnostics alternatifs (pneumonie, pleurésie, pneumothorax, SCA) et la stratification de gravité si EP confirmée (PESI/sPESI).
Approche pragmatique alignée avec les données récentes : partir d’une probabilité pré-test est indispensable pour éviter le sur-diagnostic. Chez un patient « faible risque », l’enchaînement Wells/Genève puis PERC si très faible probabilité reste validé. Si PERC négatif, plusieurs recommandations (ESC/ERS, ACEP) acceptent l’arrêt du bilan. Si probabilité faible/intermédiaire, D-dimères à seuil ajusté (âge x10 ng/mL après 50 ans) réduisent l’angioscanner sans perte de sécurité. À noter l’intérêt croissant des algorithmes YEARS et PEGeD : en combinant variables cliniques et seuils de D-dimères plus élevés (p.ex. 1000 ng/mL si 0 critère YEARS), ils diminuent davantage l’imagerie avec un taux d’événements thromboemboliques à 3 mois très faible dans les cohortes prospectives. Point pratique : documenter clairement score, seuil choisi et justification médico-légale.
Cas typique de suspicion d’EP « faible risque » où un parcours pragmatique repose sur une stratification pré-test avant l’imagerie. À partir des éléments (stabilité hémodynamique, pas de syncope, SpO2 un peu basse, tachycardie modérée, douleur pleurale), commencer par un score simple (Wells ou Genève) et appliquer PERC si la probabilité clinique est basse. Si PERC négatif, on peut souvent s’arrêter sans dosage. Si PERC non rempli ou probabilité non basse, D-dimères (idéalement seuil ajusté à l’âge) permettent d’éviter l’angioscanner chez beaucoup de patients. En cas de D-dimères positifs ou probabilité élevée d’emblée, angio-TDM. Penser aux diagnostics alternatifs (pleurésie, pneumonie débutante, péricardite) et à la recherche de TVP par écho si imagerie thoracique non contributive/contre-indiquée.
Le commentaire va dans le bon sens : avant tout, formaliser la probabilité pré-test (Wells/Genève) et, si faible et patient « PERC négatif », considérer l’exclusion sans biologie. Points de vigilance à préciser pour un parcours vraiment « pragmatique et sûr » : (1) définir la catégorie de risque (faible/intermédiaire/élevé) et le seuil décisionnel local ; (2) rappeler l’usage des D-dimères (standard ou ajustés à l’âge) uniquement si probabilité faible/intermédiaire ; (3) mentionner les situations où PERC/D-dimères sont moins fiables (grossesse, anticoagulation, symptômes prolongés, cancer, forte suspicion clinique) ; (4) expliciter l’indication de l’angio-TDM et l’alternative V/Q si contre-indication ; (5) intégrer la stratification de gravité (PESI/sPESI, troponine/BNP/écho si besoin) pour l’orientation. Globalement pertinent, mais gagnerait à être plus opérationnel et nuancé.