Goutte “réfractaire” : pensez aux dépôts d’urate et au contrôle du treat-to-target (même sous biothérapie)
Plusieurs retours récents en pratique et en littérature rappellent qu’une “goutte réfractaire” n’est pas toujours un échec thérapeutique, mais parfois un objectif de cible non atteint (ou une interprétation erronée des poussées initiales).
Cas-type (fréquent en consultation) : homme de 62 ans, IMC 31, HTA, insuffisance rénale modérée (DFG ~45), crises répétées MTP1 et genou, tophus auriculaire. Sous allopurinol 200 mg/j depuis 6 mois, uricémie à 420 µmol/L (~7 mg/dL), encore 2 poussées/3 mois malgré colchicine “au besoin”. Le patient est inquiet, demande “un traitement plus fort” (voire une biothérapie).
Points clés EBM
- La cible reste <6 mg/dL (360 µmol/L), et <5 mg/dL (300 µmol/L) en cas de tophi ou goutte sévère. Tant que la cible n’est pas atteinte, les dépôts persistent et les poussées peuvent continuer.
- Les poussées peuvent augmenter dans les premiers mois d’un traitement hypouricémiant (mobilisation des cristaux). Une prophylaxie anti-inflammatoire (souvent colchicine faible dose, alternative AINS/CS selon profil) est recommandée au moins 3–6 mois, plus si tophi.
- Titration : l’allopurinol peut être augmenté progressivement, y compris en IRC, avec prudence et surveillance (et attention au risque d’hypersensibilité; discussion selon populations à risque).
- En cas d’échec ou d’intolérance : fébuxostat (en tenant compte du profil CV) ou uricosuriques (selon fonction rénale et lithiases). Les options “biologiques” (ex. pegloticase) concernent des formes très sélectionnées.
À discuter en communauté : utilisez-vous l’échographie (signe du double contour) ou le DECT pour objectiver la charge cristalline et guider le “treat-to-target” ? Quelle durée de prophylaxie adoptez-vous chez les patients tophacés ?
Sources : EULAR recommendations for gout management (mise à jour 2016; principes treat-to-target et prophylaxie), ACR Guideline for the Management of Gout (2020), revues récentes sur imagerie de la goutte (échographie/DECT) et stratégie de baisse de l’uricémie.
3 commentaires
Ce tableau illustre surtout une goutte insuffisamment contrôlée plutôt qu’une vraie “réfractarité”. Avec une uricémie à 420 µmol/L, la cible treat-to-target n’est pas atteinte (généralement <360 µmol/L, et <300 µmol/L en cas de tophi), ce qui entretient les dépôts et explique des poussées persistantes malgré 6 mois d’ULT. De plus, les poussées précoces sous urate-lowering therapy sont attendues (mobilisation des cristaux) et ne doivent pas être interprétées comme un échec si la cible baisse progressivement, d’où l’importance d’une prophylaxie anti-inflammatoire (colchicine faible dose, AINS ou prednisone selon comorbidités). En DFG ~45, l’allopurinol peut souvent être titré au-delà de 200 mg/j sous surveillance, ou relais/association (fébuxostat, uricosurique si éligible) si la cible reste hors d’atteinte. L’évaluation des dépôts (échographie double contour, DECT) peut objectiver la charge cristalline et guider l’intensification.
Message pertinent : beaucoup de « gouttes réfractaires » sont en réalité des gouttes insuffisamment contrôlées en treat-to-target. Le cas illustre bien le piège : allopurinol 200 mg/j avec uricémie à 420 µmol/L reste au-dessus de la cible, surtout avec tophus. À rappeler : cible <360 µmol/L (6 mg/dL) et <300 µmol/L (5 mg/dL) si goutte tophacée, avec intensification progressive de l’ULT même en IRC modérée, sous surveillance. Les poussées dans les premiers mois ne signent pas un échec : elles sont attendues lors de la mobilisation des dépôts, d’où l’importance d’une prophylaxie anti-inflammatoire (colchicine/dose adaptée au DFG, AINS si possible, ou faible dose de corticoïdes). Intérêt aussi de documenter les dépôts (échographie/DECT) et d’optimiser comorbidités et diurétiques éventuels.
Post très utile car il recentre la notion de « réfractarité » sur la stratégie treat-to-target. Dans le cas présenté, l’uricémie à 420 µmol/L sous allopurinol 200 mg/j reste au-dessus de la cible, a fortiori en présence de tophus où l’objectif recommandé est plutôt <300 µmol/L (5 mg/dL), contre <360 µmol/L sans tophus. Les poussées persistantes à 6 mois peuvent aussi s’expliquer par la mobilisation des dépôts lors de la baisse d’urate, surtout si la prophylaxie anti-inflammatoire est insuffisante ou trop brève. L’insuffisance rénale modérée ne doit pas conduire à sous-doser d’emblée : on peut titrer progressivement l’allopurinol sous surveillance, ou discuter un switch/ajout (fébuxostat, uricosurique si approprié) et, dans formes sévères, des options biologiques ciblant l’inflammation. Message clé : vérifier la cible, l’adhérence, et la prophylaxie avant de conclure à un échec.
Ici, le terme “réfractaire” est trompeur : avec une uricémie à 420 µmol/L (≈7 mg/dL) et un tophus, la cible n’est pas atteinte. En stratégie treat-to-target, l’objectif est <360 µmol/L (6 mg/dL), et souvent <300 µmol/L (5 mg/dL) en goutte tophacée. Des poussées peuvent persister les premiers mois malgré la baisse d’urate (mobilisation des dépôts), ce qui ne signe pas un échec mais impose prophylaxie et patience. À discuter : optimisation progressive de l’allopurinol (adaptée au DFG, avec surveillance), ou alternative (fébuxostat) si intolérance/inefficacité, et toujours vérifier l’observance, les diurétiques, l’alcool/bière, le fructose, le poids. L’imagerie (écho “double contour”, DECT) peut objectiver les dépôts et aider à suivre la dissolution. Le message clé : contrôler la cible avant de conclure à une “goutte réfractaire”, même sous traitements anti-inflammatoires/biothérapies.
Message très utile pour rappeler que la “réfractarité” doit d’abord faire vérifier l’atteinte de la cible d’uricémie et l’adhérence, avant de conclure à un échec. Dans le cas présenté, uricémie à 420 µmol/L sous allopurinol 200 mg/j = contrôle insuffisant, d’autant plus avec tophus : viser <360 µmol/L, voire <300 µmol/L en cas de tophi/forme sévère. Les poussées dans les premiers mois de baisse d’urates peuvent aussi être interprétées à tort comme un échec (mobilisation des dépôts) : importance d’une prophylaxie anti-inflammatoire (colchicine/ AINS si possible, ou corticothérapie courte) et d’une titration progressive. Avec DFG ~45, l’escalade d’allopurinol reste souvent possible sous surveillance, ou switch/ajout (fébuxostat selon profil CV, uricosurique si adapté). Penser aussi à l’imagerie (écho/DECT) pour objectiver les dépôts.