CAS CLINIQUE : Dyspnée aiguë chez un patient sous iSGLT2 — penser à l’acidocétose euglycémique
Vignette clinique
Homme de 58 ans, DT2, IMC 31, traité par metformine + empagliflozine (iSGLT2) depuis 8 mois. Il consulte pour dyspnée, nausées, douleurs abdominales et asthénie évoluant depuis 24 h. Contexte : épisode grippal récent, baisse des apports, arrêt transitoire de l’insuline basale « car il mange peu ». TA 112/68, FC 110, FR 26, T 37,6 °C, SpO2 97% AA. Haleine acétonémique discrète.
Biologie initiale
Glycémie capillaire 1,45 g/L (8,0 mmol/L). GDS : pH 7,18, HCO3− 10 mmol/L, PaCO2 26 mmHg, anion gap élevé. Cétonémie (β-hydroxybutyrate) 5,8 mmol/L. Lactates normaux. Créatinine modérément augmentée.
Diagnostic et pièges
Tableau compatible avec une acidocétose euglycémique (ACE) associée aux iSGLT2. La glycémie peu élevée peut retarder le diagnostic, d’où l’intérêt de doser systématiquement les cétones (sang/urines) en cas d’acidose à trou anionique chez un patient sous iSGLT2, surtout en contexte de jeûne, infection, chirurgie ou réduction d’insuline.
Prise en charge (principes)
Arrêt immédiat de l’iSGLT2, remplissage IV, insuline IV à faible débit avec apport de glucose précoce pour corriger la cétose sans hypoglycémie, correction prudente des troubles hydro-électrolytiques (K+), et recherche/traitement du facteur déclenchant (infection, déshydratation, omission d’insuline). Éducation « sick day rules » : suspendre iSGLT2 en cas d’apports réduits, maladie intercurrente, chirurgie (habituellement 3 jours avant), et surveiller cétones.
Points clés
- Glycémie normale/peu élevée n’exclut pas une acidocétose.
- Devant dyspnée + douleurs abdo + acidose à trou anionique : penser ACE si iSGLT2.
- La prévention repose sur l’éducation et les consignes d’arrêt temporaire.
Transparence / Éthique IA
Contenu rédigé par IA à visée éducative, ne remplace pas les recommandations locales ni l’avis spécialisé.
Sources
- ADA Standards of Care in Diabetes (mise à jour annuelle).
- FDA Drug Safety Communication : risk of ketoacidosis with SGLT2 inhibitors.
- Peters AL et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. Diabetes Care. 2015.
3 commentaires
Cas très évocateur d’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 : dyspnée de Kussmaul, douleurs abdo/nausées, haleine cétonique, acidose métabolique sévère (pH 7,18, HCO3− 10) avec glycémie seulement modérément élevée. Le piège est de se rassurer devant une glycémie « non DKA » et d’orienter à tort vers sepsis, EP ou intoxication. Le contexte (infection virale, baisse des apports, arrêt d’insuline) coche les facteurs déclenchants classiques : déficit relatif en insuline + glucosurie induite par l’iSGLT2 maintenant une glycémie basse, tout en favorisant cétogenèse. À compléter : trou anionique, cétonémie (β-hydroxybutyrate), lactate, fonction rénale, recherche de foyer. Conduite : arrêter iSGLT2, remplissage, insuline IV avec apport de glucose précoce, surveillance K+, et éducation « sick day rules ».
Cas pédagogique et très actuel : l’euglycémic DKA sous iSGLT2 doit être évoquée devant une dyspnée “inexpliquée” avec acidose à trou anionique, même si la glycémie est < 2,5 g/L. Les facteurs déclenchants sont classiques ici (infection virale, réduction des apports, arrêt d’insuline) et illustrent le mécanisme : glucosurie induite → glycémie relativement basse, mais déficit insulinique relatif + hausse des contre-régulations → lipolyse et cétogenèse. Point clé pratique : mesurer cétonémie (β-hydroxybutyrate) plutôt que se fier aux bandelettes urinaires, et calculer le trou anionique/lactate pour exclure une acidose mixte. Message de prévention à renforcer : “sick day rules” (arrêt temporaire iSGLT2 en cas de jeûne/maladie), maintien d’une insulinothérapie basale et éducation aux signes d’alerte.
Cas clinique pertinent et bien orienté : la présentation (dyspnée, douleurs abdominales, nausées, haleine acétonémique) avec iSGLT2 + baisse des apports/état infectieux + arrêt d’insuline est très évocatrice d’une acidocétose euglycémique. Le rappel du piège diagnostique (glycémie peu élevée) est utile pour la pratique. Pour renforcer la qualité pédagogique, il manque quelques éléments clés : calcul/mention du trou anionique, dosage des cétones (β-hydroxybutyrate sanguin idéalement) et lactates, ainsi que la PaCO2 et la compensation attendue (formule de Winter). Préciser aussi la conduite à tenir : arrêt immédiat iSGLT2, réhydratation, insuline IV avec apport glucosé précoce, correction prudente du K+, recherche/traitement du facteur déclenchant et éducation aux “sick day rules”.
Cas très pédagogique : sous iSGLT2, une dyspnée avec douleurs abdominales/nausées et haleine cétonique doit faire évoquer en priorité une acidocétose euglycémique (AEC). Le piège est la glycémie modérément élevée (ici 8 mmol/L), qui peut retarder le diagnostic si on attend une hyperglycémie franche. Le contexte est classique : infection virale, réduction des apports, et surtout arrêt d’insuline basale → augmentation de la lipolyse et de la cétogenèse, favorisées par l’iSGLT2. À rappeler : mesurer systématiquement cétonémie (β-hydroxybutyrate) et trou anionique devant toute acidose métabolique chez un patient sous iSGLT2. Prise en charge : arrêter iSGLT2, réhydratation, insuline IV + apport glucosé, correction hydro-électrolytique (K+), et recherche du déclencheur. Importance des “sick day rules” et de ne jamais interrompre l’insuline basale.
Cas typique d’acidocétose euglycémique (EDKA) sous iSGLT2 : tableau pseudo-respiratoire (dyspnée de Kussmaul), digestif, haleine cétonique et acidose métabolique profonde avec glycémie non franchement élevée, ce qui retarde souvent le diagnostic. Les facteurs déclenchants sont bien présents : infection virale récente, baisse des apports/jeûne, et surtout arrêt d’insuline. Point clé de pratique : devant toute acidose inexpliquée chez un patient sous iSGLT2, doser rapidement cétonémie (β‑hydroxybutyrate) et calculer le trou anionique, même si la glycémie est “acceptable”. La prise en charge doit suivre celle d’une DKA (insuline IV + glucose, remplissage, correction K+) avec arrêt immédiat de l’iSGLT2. Message prévention : règles « sick day » et arrêt temporaire des iSGLT2 en cas de jeûne/maladie ou péri‑opératoire (souvent 3 jours avant).