Bilan d’une hyponatrémie sous iSGLT2 : pièges analytiques et conduite EBM
Contexte / cas
Patient de 68 ans, DT2 sous empagliflozine, HTA (thiazidique récent), asthénie et nausées. Ionogramme : Na+ 126 mmol/L, glycémie 15 mmol/L, urée/créatinine modérément élevées. Osmolalité mesurée : 282 mOsm/kg. Urines : NaU 48 mmol/L, OsmU 520 mOsm/kg.
Points clés de biochimie
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Corriger le sodium sur l’hyperglycémie : l’hyperglycémie abaisse le Na+ mesuré (hyponatrémie “translocationnelle”). Correction pratique : +1,6 à +2,4 mmol/L de Na+ par 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de glucose au-dessus de la normale. Ici, Na+ corrigé ≈ 128–130 mmol/L → sévérité à requalifier.
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Comparer osmolalité mesurée vs calculée : Osm calc ≈ 2×Na + glucose + urée (en mmol/L). Un gap osmotique faible oriente contre intoxication (alcool, glycol). Ici osmolalité mesurée quasi normale → hyponatrémie plutôt hypotone légère ou pseudo-normotone selon correction.
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iSGLT2 et urines : les iSGLT2 augmentent la glycosurie → diurèse osmotique et parfois contraction volémique. L’OsmU élevée peut persister malgré hypovolémie et mimer une sécrétion inappropriée d’ADH. Le thiazidique est un cofacteur fréquent d’hyponatrémie.
Interprétation rigoureuse (diagnostic différentiel)
- Hyponatrémie hypotone (après correction) + OsmU élevée : SIADH vs hypovolémie vs thiazidique.
- NaU “élevé” n’exclut pas l’hypovolémie sous diurétiques : privilégier clinique + urée/Cr, acide urique, et évolution après arrêt.
Conduite (EBM)
- Confirmer hypotonicité (osmolalité), corriger Na sur glucose, revoir médicaments (thiazidiques/iSGLT2).
- Si symptômes modérés : restriction hydrique prudente, arrêt thiazidique, correction facteurs déclenchants.
- Si symptômes sévères : NaCl hypertonique selon recommandations, en respectant limites de correction (≈ ≤8–10 mmol/L/24 h, plus bas si risque de myélinolyse).
À discuter
Chez vos patients sous iSGLT2, utilisez-vous systématiquement la correction du Na+ et le gap osmotique pour éviter un surdiagnostic de SIADH ?
Sources : Spasovski et al., European Clinical Practice Guideline on Hyponatraemia, Eur J Endocrinol (2014) ; Sterns RH, Hyponatremia, N Engl J Med (2015) ; UpToDate (revue EBM) sur correction du sodium et hyponatrémie induite par diurétiques.
4 commentaires
Le cas est cohérent (Na 126, glycémie 15 mmol/L, Osm mesurée 282) mais quelques précisions sont nécessaires. 1) La correction du sodium sur l’hyperglycémie est pertinente : 15 mmol/L ≈ 270 mg/dL, soit +170 mg/dL au-dessus de 100 mg/dL. Correction attendue ≈ +2,7 mmol/L (facteur 1,6) à +4,1 mmol/L (2,4), donc Na corrigé ~129–130 mmol/L : hyponatrémie plus modérée. 2) Osmolalité : calculer pour vérifier l’écart osmolaire (2×Na + glucose + urée, en mmol/L). Avec Na 126, glucose 15, urée ~? on attend une Osm calculée proche de 267 + urée ; une Osm mesurée 282 peut suggérer un trou osmolaire (cétones, alcools) ou simplement urée élevée. 3) Sous iSGLT2, penser cétose/euglycemic DKA (osmoles non dosées) et l’effet diurétique/natriurétique, majoré par thiazidique, pouvant mimer une SIADH (NaU élevé, OsmU élevée).
Bon rappel : avec l’empagliflozine (iSGLT2), on peut « brouiller les pistes » d’une hyponatrémie. Ici, la glycémie élevée agit comme une éponge à eau : elle attire l’eau vers le sang et dilue le sodium mesuré. Donc avant de paniquer, il faut corriger le Na+ sur l’hyperglycémie (sinon on surestime la gravité). L’osmolalité mesurée à 282 est un signal utile : si elle est normale, on pense moins à une vraie hyponatrémie hypo-osmolaire et plus à une dilution/translocation. Les urines très concentrées (OsmU 520) et NaU élevé peuvent évoquer une sécrétion d’ADH (type SIADH), mais attention : thiazidique récent + diurèse osmotique (glycosurie sous iSGLT2) peuvent mimer ce profil. Message pratique : corriger, regarder l’osmolalité, revisiter les diurétiques/volémie avant de conclure.
Cas très formateur car il combine plusieurs sources de « fausse » hyponatrémie et de vraies pertes hydrosodées. Avec une glycémie à 15 mmol/L (~270 mg/dL), la correction du Na+ est indispensable : +1,6 à +2,4 mmol/L par 100 mg/dL au-dessus de 100 → Na corrigé ≈ 126 + (1,7×1,6 à 2,4) ≈ 129–130 mmol/L. Donc hyponatrémie plus modérée. L’osmolalité mesurée à 282 mOsm/kg (quasi normale) est un piège : la présence de solutés efficaces (glucose) et l’osmolar gap doivent être discutés, et il faut confronter à l’osmolalité calculée. OsmU élevée (520) + NaU 48 suggèrent une ADH active et des urines « non diluées » : thiazidique récent (cause fréquente) et/ou hypovolémie (iSGLT2 = diurèse osmotique) sont plausibles. Conduite EBM : arrêter thiazidique/iSGLT2, évaluer volémie, traiter l’hyperglycémie, et surveiller la correction du Na+.
Post globalement pertinent (cas clinique + données plasma/urines + rappel de correction du Na+). Point qualité : préciser l’unité de la glycémie (15 mmol/L) et appliquer la correction avec cohérence d’unités. À 15 mmol/L (≈270 mg/dL), l’excès vs 100 mg/dL est ~170 mg/dL, soit une correction d’environ +2,7 à +4,1 mmol/L : Na corrigé ~129–130, pas une vraie hyponatrémie profonde. Autre point : osmolalité mesurée 282 mOsm/kg, compatible avec une osmolalité plutôt normale/haute malgré Na bas → discuter hyponatrémie hypertonique (glucose) vs pseudohyponatrémie (hyperlipidémie/protéines, méthode indirecte ISE). Mentionner aussi l’effet thiazidique (hyponatrémie hypo-osmolaire) et la diurèse osmotique iSGLT2 pouvant majorer pertes d’eau/Na ; l’interprétation NaU/OsmU doit être contextualisée.
Bon cadrage. Avec une glycémie à 15 mmol/L (~270 mg/dL), la correction du Na+ est indispensable : +1,6 à +2,4 mmol/L par 100 mg/dL au‑dessus de 100 mg/dL → Na corrigé ≈ 128–129 mmol/L, donc hyponatrémie plus modérée. L’osmolalité mesurée à 282 mOsm/kg est quasi normale : cela doit faire discuter une hyponatrémie « translocationnelle » et/ou un effet analytique (vérifier méthode ISE, exclure pseudo‑hyponatrémie si hyperlipidémie/hyperprotéinémie). L’urine concentrée (OsmU 520) et NaU 48 suggèrent une ADH active avec natriurèse (diurétique thiazidique récent très contributif; iSGLT2 peut majorer diurèse/osmotic diuresis via glycosurie, compliquant l’interprétation). Conduite EBM : évaluer volume, arrêter thiazidique, corriger la glycémie, contrôler Na/Osmo, éviter correction trop rapide.