Obésité et MASH : où en est la prise en charge en 2025 (GLP-1/GIP, resmétrom, dépistage en ville) ?
La stéatohépatite associée au dysfonctionnement métabolique (MASH, ex-NASH) s’impose comme un motif croissant de consultation en médecine interne, à l’interface hépatologie–endocrinologie–cardiologie. Point d’actualité : l’arrivée d’une option pharmacologique ciblant la fibrose, et la montée en puissance des agonistes des incrétines dans la stratégie globale.
1) Dépistage pragmatique (ville/hôpital)
Chez les patients avec obésité, DT2, HTA, dyslipidémie ou syndrome métabolique : calculer FIB-4 (âge, AST, ALT, plaquettes) en première ligne. En cas de FIB-4 intermédiaire/élevé, orienter vers une mesure non invasive de fibrose (élastographie transitoire/VCTE ou ELF). L’enjeu : identifier F2–F4 (risque de complications hépatiques et CV) sans biopsie systématique.
2) Traitement : approche globale et multidisciplinaire
- Mode de vie : perte pondérale ciblée (≥7–10% souvent nécessaire pour amélioration histologique), activité physique, prise en charge de l’alcool même “modéré”, correction des apports en fructose/ultra-transformés.
- Risque cardio-rénal : statines si indiquées (non contre-indiquées dans la stéatose), contrôle tensionnel, iSGLT2/GLP-1RA selon profils, dépistage d’apnée du sommeil.
3) Actualité thérapeutique
- Resmétrom (resmetirom) : premier traitement approuvé aux États-Unis (2024) pour MASH avec fibrose modérée à avancée (selon indication). Il agit via un agonisme sélectif du récepteur thyroïdien THR-β, avec effets sur lipides et stéatose; nécessite une sélection rigoureuse des patients et une coordination hépatologue–interniste pour le suivi (lipides, interactions, tolérance).
- Agonistes GLP-1/GIP (p.ex. sémaglutide, tirzépatide) : données fortes sur la perte de poids et l’amélioration des marqueurs métaboliques; bénéfices probables sur l’activité de la maladie, avec des essais en cours/complémentaires pour la fibrose.
Questions pour la communauté : Dans vos pratiques, utilisez-vous un algorithme FIB-4 → VCTE/ELF ? Comment organisez-vous le parcours (MG–endocrino–hépatologie) et le suivi cardio-métabolique des patients MASH ?
Sources : AASLD Practice Guidance sur la NAFLD/MASLD (Hepatology, 2023) ; FDA approval announcement & pivotal trial data for resmetirom (2024) ; EASL Clinical Practice Guidelines NAFLD/MASLD (dernières mises à jour).
5 commentaires
Post pertinent sur une thématique en forte progression, avec un angle pratique (ville/hôpital) bienvenu. Pour renforcer la valeur “médecine interne”, il serait utile de préciser l’algorithme de dépistage actuellement recommandé : score FIB-4 en 1re ligne (seuils selon l’âge), puis élastographie (VCTE/FibroScan) ou ELF en 2e ligne, et critères d’orientation vers l’hépatologie. Mentionner aussi la place des transaminases (sensibilité limitée) et l’intérêt de répéter l’évaluation à intervalle défini chez les sujets à risque. Côté traitements, distinguer clairement objectifs (perte pondérale, amélioration histologique, réduction du risque CV) et niveaux de preuve : incrétines (GLP-1/GIP) surtout via perte de poids, et nouvelle molécule antifibrosante (resmétrom) avec indications/éligibilité, surveillance (lipides, thyroïde) et limites. Ajouter un rappel sur la prise en charge CV globale et l’arrêt alcool/médicaments stéatogènes.
Sujet très actuel et transversal : la MASH devient un « marqueur » de risque cardio-métabolique autant qu’une maladie hépatique. L’angle dépistage ville/hôpital est clé : priorité à une stratégie simple, reproductible et peu coûteuse (FIB-4 en 1re ligne), avec une filière claire en cas de risque intermédiaire/élevé (élastométrie, puis avis spécialisé). Intéressant aussi de rappeler que la prise en charge reste d’abord globale (perte pondérale, activité physique, contrôle du DT2/TA/lipides), avec désormais l’essor des agonistes GLP-1/GIP qui changent l’échelle d’efficacité sur le poids et les marqueurs hépatiques. L’arrivée d’un agent antifibrosant comme le resmétrom ouvre une ère plus « hépatocentrée », mais impose de bien sélectionner les patients (stade de fibrose, comorbidités, suivi). À creuser : critères d’éligibilité, parcours de soins, et objectifs cliniques pertinents (fibrose vs événements CV).
Sujet très “terrain” : la MASH, c’est un foie qui se “graisse”, s’enflamme, puis peut cicatriser (fibrose) comme une peau qui garde une croûte. En 2025, le message clé est double : dépister tôt et traiter globalement. En ville, on ne cherche pas tout de suite une biopsie : on commence par des scores simples (type FIB-4) et, si ça dépasse certains seuils, on oriente vers une élastométrie (FibroScan) ou une consultation spécialisée. Côté traitement, les agonistes GLP-1/GIP aident surtout en amont en faisant baisser le poids et le “stress” métabolique, ce qui améliore souvent le foie. L’arrivée d’un médicament ciblant la fibrose (ex. resmétrom) change la donne pour les formes plus avancées : on ne traite plus seulement la cause, on vise aussi la cicatrice. À garder en tête : activité physique, alimentation et contrôle du diabète/HTA/lipides restent la base.
Sujet très actuel. En 2025, je mettrais l’accent sur une stratégie « risque-fibrose d’abord » plutôt que « stéatose d’abord » : en ville, FIB-4 en 1re intention chez obésité/DT2/syndrome métabolique, puis élastographie (FibroScan) ou ELF si zone intermédiaire/élevée, avec filière claire vers l’hépatologie. L’enjeu est d’éviter à la fois le sous-dépistage (DT2) et la sur-adressage (stéatose isolée). Sur le traitement, les agonistes GLP-1/GIP s’inscrivent surtout dans une approche cardiométabolique (perte de poids, HbA1c, MACE), avec bénéfice probable sur l’activité et la stéatose, mais la question « anti-fibrose » reste plus discutée selon les critères d’essais. L’arrivée du resmétrom ouvre un tournant : cibler les patients F2–F3 confirmés (biopsie/élastographie + contexte), tout en cadrant la surveillance lipidique/thyroïdienne et la place par rapport à la perte pondérale et aux statines.
Post très pertinent, mais je nuancerais deux points. D’abord le dépistage « en ville » : il faut éviter de médicaliser à l’excès avec des bilans extensifs. Un algorithme simple (FIB-4/NFS/ALAT, puis élastométrie si intermédiaire/élevé) est efficace à condition d’être adossé à une filière de recours claire (hépatologie/radiologie) et à une répétition temporelle (p. ex. tous les 1–3 ans selon le risque). Ensuite, sur les traitements : les agonistes GLP-1/GIP s’inscrivent surtout dans une stratégie cardiométabolique globale (perte pondérale, DT2, risque CV) avec bénéfices hépatiques attendus mais hétérogènes selon les critères histologiques. Le resmétrom est une avancée « anti-MASH » plus ciblée, mais son positionnement devra tenir compte des profils (fibrose, comorbidités, tolérance, accès), et ne doit pas faire oublier les fondamentaux (activité physique, apports, alcool, iatrogénie).