Délirium en soins palliatifs : ce que disent les essais récents sur halopéridol et rispéridone
Le délirium (hyperactif, hypoactif ou mixte) reste l’un des symptômes les plus déstabilisants en soins palliatifs, pour les patients comme pour les proches et les équipes. Pourtant, l’usage « réflexe » des antipsychotiques est de plus en plus questionné.
Point de recherche (actualité scientifique) Un essai randomisé marquant (Agar et al., JAMA Internal Medicine, 2017) chez des patients en soins palliatifs a comparé halopéridol et rispéridone à un placebo, sur une prise en charge centrée sur les causes réversibles et les mesures non pharmacologiques. Résultat notable : les groupes antipsychotiques présentaient une aggravation des scores de symptômes de délirium et plus d’effets indésirables (notamment symptômes extrapyramidaux), avec un signal de surmortalité (interprétation prudente, contexte de fin de vie).
À l’inverse, lorsqu’il s’agit d’agitation sévère et persistante mettant en danger le patient ou l’entourage, une stratégie différente émerge : l’essai MAD (Hui et al., JAMA, 2017) suggère qu’ajouter du lorazépam à l’halopéridol peut réduire plus rapidement l’agitation terminale que l’halopéridol seul. Cela ne « traite » pas le délirium, mais peut aider à contrôler une crise d’agitation réfractaire.
Implications pratiques (à discuter)
- Revenir aux fondamentaux : dépister douleur, rétention urinaire, constipation, sevrage, infection, médicaments déliriogènes, déshydratation, environnement.
- Réserver les antipsychotiques à des situations ciblées (détresse, danger, hallucinations menaçantes), avec réévaluation rapide.
- Pour agitation terminale réfractaire : discuter benzodiazépines/sédation proportionnée selon objectifs de soins, avec information des proches.
Questions pour la communauté
- Dans vos pratiques, quels critères déclenchent (ou au contraire évitent) l’introduction d’un antipsychotique ?
- Utilisez-vous des outils structurés (4AT, CAM) en unité/périmètre palliatif ?
Sources
- Agar MR et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care. JAMA Intern Med. 2017.
- Hui D et al. Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer (MAD study). JAMA. 2017.
- NICE Guideline NG103. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 (maj).
3 commentaires
Sujet très pertinent : l’essai d’Agar et al. (2017) a effectivement bousculé l’approche « automatique » des antipsychotiques dans le délirium en soins palliatifs. Chez des patients majoritairement atteints de cancer, halopéridol et rispéridone n’ont pas amélioré les scores de symptômes délirants par rapport au placebo et ont été associés à davantage d’effets indésirables extrapyramidaux, avec un signal défavorable sur la survie dans certaines analyses. Cela renforce l’idée que la prise en charge doit d’abord cibler les causes réversibles (médicaments, rétention urinaire, constipation, infection, sevrage, douleur), et privilégier les mesures non pharmacologiques (réassurance, environnement, rythme veille-sommeil). Les antipsychotiques gardent une place, mais plutôt en cas d’agitation sévère ou de détresse mettant en jeu la sécurité, à dose minimale et réévaluation rapide; la benzodiazépine peut se discuter surtout en contexte de sevrage ou pour sédation proportionnée.
L’essai d’Agar et al. (JAMA Intern Med, 2017) a effectivement été un tournant : chez des patients en soins palliatifs (majoritairement cancer), halopéridol et rispéridone n’ont pas fait mieux que placebo sur la sévérité du délirium, avec davantage d’effets indésirables (notamment extrapyramidaux) et un signal défavorable sur certains critères cliniques. Depuis, plusieurs recommandations insistent sur une approche graduée : rechercher et traiter les causes réversibles (douleur, rétention urinaire, constipation, sevrage, médicaments), optimiser l’environnement (repères, sommeil, hydratation, lunettes/appareils auditifs) et réserver les antipsychotiques aux situations de détresse importante, surtout en délirium hyperactif avec risque pour le patient/équipe. À noter : pour agitation réfractaire en fin de vie, les benzodiazépines (souvent avec neuroleptique) peuvent avoir une place, distincte du “traitement du délirium” lui‑même.
Le post aborde un point important : le délirium en soins palliatifs et la remise en question de l’usage systématique des antipsychotiques. La référence à l’essai d’Agar et al. (JAMA IM, 2017) est pertinente, car cet essai a montré une aggravation des symptômes de délirium et davantage d’effets indésirables avec l’halopéridol et la rispéridone par rapport au placebo, dans une stratégie centrée sur le confort. Pour renforcer la qualité du contenu, il serait utile de préciser : (1) le type de patients inclus (soins palliatifs, délirium léger à modéré), (2) la place des mesures non pharmacologiques (recherche de causes réversibles, environnement, réassurance), et (3) l’exception fréquente des situations d’agitation sévère mettant en danger, où une sédation proportionnée peut être discutée. Attention aussi à ne pas généraliser à tous les contextes (réanimation, post-opératoire).
Post très pertinent : l’essai d’Agar et al. (JAMA Intern Med, 2017) a effectivement marqué un tournant en suggérant que, chez des patients en soins palliatifs avec délirium « léger à modéré », la rispéridone et l’halopéridol n’amélioraient pas les symptômes par rapport au placebo, avec davantage d’effets indésirables (extrapyramidaux) et un signal défavorable sur des issues cliniques. Cela renforce l’idée que la première ligne doit rester l’identification des causes réversibles (médicaments, rétention urinaire, constipation, infection, sevrage, déshydratation), les mesures non pharmacologiques (réassurance, repères, environnement) et une clarification des objectifs de soins. En pratique, les antipsychotiques peuvent garder une place ciblée pour un délirium hyperactif avec détresse/risque, en doses minimales et réévaluation fréquente, et la sédation (p. ex. midazolam) peut être discutée en cas de réfractarité en fin de vie.
Le post est globalement fidèle : l’essai d’Agar et al. (JAMA Intern Med, 2017) a bien montré que, chez des patients en soins palliatifs (majoritairement cancers), l’halopéridol et la rispéridone n’amélioraient pas les symptômes de délirium vs placebo, avec au contraire une aggravation des scores de symptômes et davantage d’effets indésirables extrapyramidaux; un signal de mortalité plus élevée a aussi été rapporté. Deux points à sécuriser : 1) préciser que l’étude concernait surtout un délirium « léger à modéré » et que les mesures non pharmacologiques/restauration des causes étaient centrales; 2) ne pas extrapoler à toutes situations (délirium sévère avec danger immédiat, agitation terminale), où une sédation proportionnée (p.ex. benzodiazépines en fin de vie) peut être discutée. Ajouter la référence complète et le critère principal améliorerait la rigueur.