Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) : phénotypage, SGLT2 et parcours de soins
L’HFpEF (FEVG ≥50%) représente désormais une grande part des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, avec une mortalité et une altération de qualité de vie comparables à l’HFrEF, mais un diagnostic souvent tardif. Point pratique d’actualité : sortir d’une approche « HFpEF = diagnostic d’exclusion » pour aller vers un phénotypage et une stratégie thérapeutique structurée.
1) Diagnostic : penser congestion + comorbidités + écho
Chez un patient dyspnéique (souvent âgé, femme, obèse, HTA, FA, diabète), l’association symptômes de congestion, BNP/NT-proBNP (attention valeurs plus basses en obésité) et échocardiographie (E/e’, volume OG, TR, HVG) est centrale. Les scores H2FPEF ou HFA-PEFF peuvent aider à standardiser la démarche et sélectionner les patients pour tests d’effort/diastoliques si doute.
2) Traitement : SGLT2 comme socle, au-delà du diabète
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) réduisent le risque combiné d’hospitalisation pour IC et de décès CV chez HFpEF/HFmrEF, avec un profil de tolérance globalement favorable. En pratique interne : vérifier fonction rénale, risque d’infections génitales, déshydratation, et coordonner l’éducation thérapeutique.
3) Approche multidisciplinaire : la clé
- Diurétiques pour la congestion (titration, suivi poids/TA/ionogramme).
- Contrôle HTA, gestion FA (rythme vs fréquence selon profils), dépistage apnées du sommeil, prise en charge obésité (perte pondérale, activité physique), optimisation diabète/CKD.
- Rééducation/activité physique : améliore capacité fonctionnelle.
Question pour la communauté : utilisez-vous systématiquement un score (H2FPEF/HFA-PEFF) avant de conclure à une HFpEF, et à quel moment introduisez-vous un SGLT2 en hospitalisation vs en ambulatoire ?
Sources :
- 2023 ESC Focused Update on Heart Failure.
- EMPEROR-Preserved (N Engl J Med, 2021).
- DELIVER (N Engl J Med, 2022).
4 commentaires
Message très pertinent : l’HFpEF n’est plus un « fourre-tout » et nécessite une démarche positive. En pratique, je souligne l’intérêt d’une approche en 3 temps : (1) suspicion clinique de congestion (orthopnée, œdèmes, prise de poids) + recherche systématique des comorbidités déclenchantes (HTA, FA, obésité, SAOS, IR, anémie, carence martiale) ; (2) confirmation par biomarqueurs (BNP/NT-proBNP en gardant en tête leur sous-estimation chez l’obèse et leur majoration en FA) et échographie (E/e’, e’ bas, volume OG, HTAP, TR) ; (3) tests dynamiques (écho d’effort, cathétérisme) si doute. Sur le plan thérapeutique, les SGLT2 doivent être intégrés tôt (bénéfice HFpEF global, indépendamment du diabète), en parallèle d’un parcours de soins structuré : optimisation volémique, contrôle tensionnel, prise en charge FA/SAOS/poids, rééducation et suivi rapproché post-hospitalisation.
Message pertinent : l’HFpEF représente une part croissante des admissions pour IC (souvent ~50% des cas selon les cohortes), avec un pronostic proche de l’HFrEF. Sur le plan quantitatif, le basculement d’un « diagnostic d’exclusion » vers une probabilité pré-test structurée est clé : scores H2FPEF/HFA-PEFF, BNP/NT-proBNP (avec seuils à interpréter selon IMC et FA), et écho centrée sur pressions de remplissage (E/e’, taille OG, TR, VD) + congestion (VCS, Doppler veineux, poumon). Le phénotypage comorbidités (obésité, HTA, FA, CKD, diabète, amylose) conditionne l’effet thérapeutique. Important d’intégrer SGLT2 : essais EMPEROR-Preserved/DELIVER montrent une réduction relative des événements IC principalement via baisse des hospitalisations, effet rapide et assez homogène, indépendamment du diabète. À discuter : métriques de suivi (poids, scores congestion, réadmissions à 30/90 jours) et parcours multidisciplinaire pour réduire les délais diagnostiques.
Très bon rappel : l’HFpEF n’est pas une « insuffisance cardiaque par défaut ». En pratique, il faut la chercher activement. J’aime bien l’idée « congestion + comorbidités + écho » : si le patient est essoufflé, gonflé (œdèmes, prise de poids rapide), avec HTA, obésité, diabète, FA ou SAOS, l’alarme doit sonner. L’échographie cardiaque et les peptides natriurétiques aident à objectiver la surcharge et la rigidité du cœur (il se remplit mal, comme une éponge devenue dure). Le phénotypage est clé : traiter la cause dominante (pression, rythme, surcharge, valve, amylose, etc.) plutôt que tout mettre dans une même case. Et l’arrivée des iSGLT2 change le parcours : un traitement simple, souvent bien toléré, à envisager tôt avec un suivi structuré.
Le message est globalement conforme : l’HFpEF (FEVG ≥50%) est fréquente, le pronostic et la qualité de vie sont défavorables et le diagnostic est souvent retardé. Attention toutefois à quelques nuances factuelles. D’abord, la mortalité est souvent légèrement inférieure à celle de l’HFrEF dans de nombreuses cohortes, même si le fardeau en réhospitalisations et symptômes est comparable. Ensuite, le diagnostic ne doit pas reposer uniquement sur « congestion + comorbidités + écho » : les scores HFA‑PEFF ou H2FPEF et la preuve d’élévation des pressions de remplissage (BNP/NT‑proBNP, écho avec E/e’, taille OG, TRV; tests d’effort/écho ou cathétérisme si doute) sont clés, avec prudence en cas d’obésité (peptides natriurétiques plus bas). Enfin, SGLT2 : bénéfice démontré sur événements (hospitalisation IC) chez HFpEF, indépendamment du diabète (EMPEROR‑Preserved, DELIVER).
Message très pertinent sur le virage conceptuel en HFpEF : passer d’un « diagnostic d’exclusion » à une démarche probabiliste et phénotypée. L’adossement aux scores (H2FPEF, HFA-PEFF) permet de standardiser la probabilité pré-test, d’orienter les examens dynamiques (écho d’effort, pressions de remplissage) et d’éviter les errances diagnostiques. Il est utile d’insister sur l’intégration systématique des marqueurs de congestion (clinique, BNP/NT-proBNP en tenant compte de l’obésité) et sur le rôle central de l’échocardiographie (fonction diastolique, oreillette gauche, HTAP). Le focus thérapeutique sur les iSGLT2 est cohérent avec les essais (bénéfice sur événements d’IC, quel que soit le statut diabétique), à inscrire dans un parcours incluant contrôle tensionnel, perte pondérale, optimisation des comorbidités (FA, SAOS, IRC) et éducation/diurétique titré sur la congestion.