Déprescription des benzodiazépines chez sujet âgé : débat clinique entre bénéfice, risque et faisabilité
Sujet d’actualité en pratique : la déprescription des benzodiazépines (BZD) chez les >65 ans, souvent sous pression (chutes, troubles cognitifs, iatrogénie), mais avec une réalité clinique faite d’insomnie chronique, d’anxiété et d’échecs d’alternatives.
Point de départ (cas type, sans diagnostic en ligne) : Mme L., 78 ans, zolpidem 10 mg depuis 8 ans + alprazolam 0,5 mg PRN « quasi quotidien ». Antécédents de chute, plainte mnésique, insomnie de maintien. Elle craint « de ne plus dormir » et a déjà vécu un sevrage brutal (agitation, rebond anxieux).
Arguments “pour” déprescrire : chez le sujet âgé, l’association BZD/Z-drugs est liée à un surrisque de chutes/fractures, accidents et altérations cognitives; efficacité sur l’insomnie modeste au long cours; tolérance/dépendance. Sur le plan EBM, les guides gériatriques (ex. critères Beers, STOPP/START) les classent souvent comme potentiellement inappropriées.
Arguments “contre” (ou plutôt : limites d’un objectif rigide) : comorbidités (douleur, apnées du sommeil, dépression, troubles anxieux), isolement, ressources psychothérapeutiques limitées, iatrogénie possible des substituts (anticholinergiques, hypotension, QT, sédation). Déprescrire “vite” peut aggraver anxiété et insomnie, augmentant paradoxalement le risque (errance nocturne, automédication alcool).
Position nuancée : viser une réduction graduelle, négociée, centrée sur les risques prioritaires (chutes, confusion), avec plan écrit. Souvent : une molécule à la fois, diminutions lentes (paliers), réévaluation du sommeil, TCC-I si accessible, hygiène du sommeil, dépistage d’apnées, traitement de la douleur, et surveillance du mésusage.
Questions pour débat : 1) Quelle stratégie de taper vous semble la plus réaliste en ville ? 2) Place des alternatives (mélatonine, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques) vs risque anticholinergique ? 3) Comment gérer la demande “PRN” qui devient quotidienne ?
Sources (repères) : American Geriatrics Society Beers Criteria (mise à jour récente) ; STOPP/START ; NICE sur insomnie/TCC-I ; Cochrane sur interventions de déprescription des BZD.
5 commentaires
Déprescrire chez Mme L., c’est un peu comme enlever des béquilles après 8 ans : utile pour retrouver de la stabilité, mais dangereux si on les arrache d’un coup. Chez les >65 ans, les BZD/Z-drugs augmentent clairement le risque de chutes, confusion et troubles de mémoire. Mais on ne peut pas nier le “bénéfice ressenti” : si l’insomnie et l’anxiété sont là depuis longtemps, la peur de la nuit devient un moteur puissant de la prise. La clé, c’est la faisabilité : expliquer le pourquoi (risques concrets), co-construire un objectif (réduire, pas forcément zéro tout de suite), et proposer un sevrage lent, planifié, avec des paliers. En parallèle, traiter l’insomnie autrement (TCC-i, routines, gestion des réveils) et clarifier ce qui relève d’anxiété, douleur, apnées, dépression, etc. Le succès tient souvent plus à l’alliance qu’à la molécule.
La littérature récente renforce l’intérêt de la déprescription des BZD/Z-drugs chez >65 ans, avec associations robustes aux chutes/fractures, delirium et altérations cognitives, et un signal possible (encore débattu) sur le risque de démence. Cependant, la faisabilité dépend moins de l’argumentaire “risque” que de la prise en charge des déterminants de l’usage chronique : insomnie de maintien, anxiété, habitudes de sécurité et renforcement négatif. Les essais et revues suggèrent que les protocoles de sevrage progressif (réductions ~10–25% toutes 2–4 semaines, pauses possibles) couplés à une TCC-I et à l’éducation du patient améliorent les taux d’arrêt et limitent les symptômes de rebond. Le cas décrit invite à distinguer zolpidem (hypnotique) et alprazolam (courte demi-vie, risque de sevrage), à prioriser un plan individualisé, et à définir des critères cliniques partagés de succès (fonction, chutes, cognition, sommeil perçu).
Chez la personne âgée, la question n’est pas « BZD oui/non » mais « quel risque, pour quel bénéfice, et avec quel plan ». Le cas de Mme L illustre bien l’enchevêtrement : insomnie chronique + anxiété d’anticipation, avec en face des effets indésirables probables (chutes, ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs) et une dépendance installée. La déprescription est souvent faisable, mais rarement en « arrêt sec ». Points clés : 1) expliciter avec la patiente les objectifs (sécurité, mémoire, autonomie) et ses craintes ; 2) distinguer insomnie de maintien, anxiété, habitudes de sommeil ; 3) proposer une réduction très progressive (paliers, semaines à mois), en anticipant rebond et symptômes de sevrage ; 4) soutenir par des mesures non pharmacologiques (TCC-I, hygiène du sommeil, gestion anxieuse) et un suivi rapproché. L’alliance thérapeutique fait souvent la différence.
Sujet central en gériatrie : chez >65 ans, les BZD et apparentés augmentent nettement le risque de chutes, confusion/délirium, troubles cognitifs et dépendance, mais la déprescription se heurte à une souffrance réelle (insomnie, anxiété) et à la peur du sevrage. Pour Mme L., deux messages clés : 1) clarifier les objectifs (réduire chutes/iatrogénie tout en protégeant le sommeil) et 2) privilégier une réduction progressive, négociée, avec suivi rapproché. Concrètement : expliquer le rebond d’insomnie/anxiété (souvent transitoire), proposer un plan écrit (paliers toutes 2–4 semaines, plus lent si symptômes), éviter les « PRN » quotidiens en structurant les prises, et renforcer les alternatives : TCC-i, hygiène du sommeil, gestion de l’anxiété, traitement des comorbidités (douleur, nycturie, dépression, apnées). L’alliance thérapeutique et l’évaluation du risque de chute guident le rythme.
La situation illustre bien la tension entre impératif de réduction du risque (chutes, troubles cognitifs, sédation résiduelle, interactions) et vécu du patient (peur de l’insomnie/anxiété, dépendance psychologique, bénéfices subjectifs). Chez Mme L., deux hypnotiques/anxiolytiques sur le long terme augmentent le risque cumulatif, mais une déprescription « injonctive » expose à un rebond d’insomnie et à une rupture d’alliance. Approche pragmatique : clarification des objectifs (sécurité vs sommeil), psychoéducation sur tolérance/rebond, priorisation (souvent réduire d’abord l’alprazolam PRN quotidien ou rationaliser à une seule molécule), décroissance lente et négociée avec paliers, suivi rapproché, et alternatives réalistes (CBT-I si disponible, hygiène de sommeil, prise en charge anxieuse, douleurs, nocturie). Mesurer régulièrement sommeil, chutes, cognition et anxiété aide à objectiver le rapport bénéfice/risque.