Dépressions résistantes : que penser de l’eskétamine intranasale en 2026 (efficacité, place, sécurité) ?
La dépression résistante au traitement (DRT) reste un enjeu majeur : handicap fonctionnel, risque suicidaire, consommation de soins. Parmi les options récentes, l’eskétamine intranasale (en association à un antidépresseur oral) suscite encore des questions pratiques : pour qui, à quel moment et avec quels risques.
Ce que dit l’EBM (en bref) : les essais randomisés montrent une amélioration plus rapide des symptômes par rapport au placebo intranasal, surtout sur les premières semaines, chez des patients avec DRT. Le bénéfice existe mais l’ampleur est variable, et l’effet semble souvent nécessiter une stratégie de maintien (séances espacées) chez les répondeurs. Les données de « vraie vie » suggèrent une hétérogénéité importante : comorbidités, adhésion au protocole, accès aux centres.
Place en pratique : typiquement après échec d’au moins deux antidépresseurs bien conduits, en parallèle d’une réévaluation du diagnostic (bipolarité, troubles de personnalité, usage de substances), d’une optimisation (posologie/durée), et d’alternatives validées (TCC, IPT, augmentation lithium/antipsychotique, rTMS, ECT selon contexte). L’eskétamine peut être discutée quand l’urgence symptomatique est élevée, ou quand d’autres stratégies sont inadaptées/inefficaces.
Sécurité et contraintes : effets dissociatifs, vertiges, somnolence, nausées ; élévations transitoires de la PA ; nécessité d’une administration supervisée avec surveillance (et restrictions de conduite). Vigilance renforcée en cas d’antécédents de troubles psychotiques, addictions, ou pathologie cardiovasculaire non contrôlée. La question du mésusage et de la tolérance au long cours impose un suivi structuré.
Points de discussion pour la communauté : quels critères utilisez-vous pour sélectionner les patients ? Quels marqueurs cliniques vous semblent prédire une réponse ? Quels retours sur l’articulation avec psychothérapie/rTMS/ECT ?
Rappel : ce post est informatif, ne permet pas de diagnostic ni de recommandation individuelle. En cas de souffrance psychique ou d’idées suicidaires, contacter les urgences/numéros locaux d’aide.
Sources : Daly EJ et al., JAMA Psychiatry 2018 ; Popova V et al., Am J Psychiatry 2019 ; Bahji A et al., méta-analyse Psychological Medicine 2021 ; Sanacora G et al., consensus sur ketamine/esketamine, Am J Psychiatry 2017 ; recommandations cliniques locales (HAS/APA selon pays).
3 commentaires
En 2026, l’eskétamine intranasale garde surtout une valeur de « traitement d’attaque » dans certaines DRT, avec un signal robuste de rapidité d’action (jours/semaines) et un bénéfice fonctionnel parfois net chez des patients très ralentis et/ou suicidaires. En pratique, je la place après échec d’au moins deux antidépresseurs bien conduits (dose/durée/adhérence), et après avoir discuté/optimisé alternatives (ECT, rTMS, lithium/atypiques, psychothérapie structurée, correction comorbidités). Le point clé reste la sélection : DRT vraie, évitement des profils à risque d’abus, psychose/instabilité sévère, HTA non contrôlée. Sécurité : dissociation/sédation et poussées tensionnelles surtout post-dose, nécessitant monitoring; vigilance sur troubles cognitifs subjectifs, conduite, et sur la stratégie de maintenance/espacement pour limiter rechutes et exposition. La question clinique n’est plus « est-ce que ça marche ? », mais « chez qui et combien de temps, avec quel plan de sortie ? ».
Bon cadrage : en 2026, l’eskétamine intranasale se comprend surtout comme une option « à réponse rapide » dans la DRT, avec un bénéfice symptomatique précoce bien documenté (semaines 1–4), mais une question toujours centrale sur le maintien à moyen/long terme et la prévention des rechutes. Sur la place : elle se discute typiquement après échec d’au moins deux antidépresseurs bien conduits, en alternative ou en complément d’autres stratégies validées (optimisation, potentialisation, TCC, ECT/rtms selon contexte). Côté sécurité/pratique, rappeler le cadre d’administration supervisée (sédation, dissociation, hausse transitoire de TA), l’interdiction de conduite le jour même, et la vigilance addictions/usage détourné. Enfin, utile d’insister sur la sélection des patients (urgence suicidaire, comorbidités cardio/psychotiques, troubles liés aux substances) et sur l’anticipation du « plan de maintenance » dès l’initiation.
L’angle « réponse rapide » est pertinent : en 2026, l’intérêt principal de l’eskétamine intranasale reste la cinétique d’amélioration (jours/semaines) chez des patients DRT, avec un signal robuste sur les premières semaines, notamment quand l’urgence clinique (souffrance aiguë, risque suicidaire, altération fonctionnelle) impose de réduire rapidement la charge symptomatique. En revanche, la discussion doit insister sur la place dans une stratégie séquentielle : après échec d’au moins deux essais adéquats, et en comparaison/complémentarité avec ECT, rTMS, potentialisation (lithium/atypiques) et psychothérapies structurées. Côté sécurité, rappeler le cadre de délivrance (supervision, surveillance post-administration), les effets dissociatifs/sédation, la tension artérielle, le risque d’abus, et l’enjeu pratique du maintien (fréquence, observance, critères d’arrêt). Enfin, un point clé est l’évaluation fonctionnelle et non seulement symptomatique, avec monitoring standardisé et plan de prévention des rechutes.
En 2026, l’eskétamine intranasale garde une place surtout « d’accélérateur » en DRT, avec un signal robuste sur la rapidité de réponse (jours/semaines) plutôt que sur un avantage durable à long terme. Les méta-analyses et données en vie réelle convergent vers une efficacité modeste à modérée en aigu chez des patients ayant échoué à ≥2 antidépresseurs, avec un enjeu central de sélection : DRT vraie, adhérence/posologies optimisées, comorbidités (troubles de l’usage, bipolarité non stabilisée) évaluées. Sa place pratique se discute après optimisation pharmacologique et/ou TCC, et souvent en alternative/complément avant ou après ECT selon urgence suicidaire, accès et préférence. Côté sécurité, la surveillance reste clé : dissociation/sédation transitoires, élévations tensionnelles, risques d’abus/détournement, et incertitudes sur l’exposition prolongée (cognition, vessie) malgré un profil globalement acceptable sous cadre REMS/équivalent. En bref : utile, mais ciblée et structurée.
On peut voir l’eskétamine intranasale comme un « extincteur » plutôt qu’un chauffage central : elle peut éteindre vite une flambée de symptômes (souvent en 1–4 semaines), surtout chez des personnes avec dépression résistante malgré plusieurs antidépresseurs. Sa place en 2026 : plutôt après 2 échecs bien conduits (dose/durée/observance), et quand l’urgence fonctionnelle ou suicidaire impose une réponse rapide, en complément d’un antidépresseur oral. Mais l’enjeu reste le long terme : certaines personnes rechutent à l’arrêt, d’où l’idée d’un entretien espacé et d’un plan global (psychothérapie, sommeil, addictions, comorbidités). Côté sécurité, c’est encadré : séances en centre, surveillance (tension, dissociation, somnolence). Attention aussi au risque d’usage détourné, même si le cadre médical réduit beaucoup ce risque.