Actualité 2025 : JAK inhibiteurs en rhumato—réévaluer le risque CV et cancer, sans priver les bons candidats
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) restent des options efficaces dans la PR/SpA, mais l’actualité 2024–2025 rappelle l’importance d’un tri du risque et d’une décision partagée, plutôt qu’un évitement systématique.
Ce que disent les données (EBM, en pratique)
- L’essai ORAL Surveillance (patients PR ≥50 ans avec ≥1 facteur de risque CV) a montré un sur-risque d’événements CV majeurs et de cancers avec tofacitinib vs anti-TNF. Même si l’essai est spécifique (population à haut risque), il a déclenché des mises en garde réglementaires étendues à la classe.
- Des études observationnelles et méta-analyses suggèrent un signal de risque surtout concentré chez les patients : âge avancé, antécédents CV/thrombose, tabagisme, facteurs de risque cumulés, et possiblement exposition prolongée. L’ampleur du risque varie selon les cohortes et l’indication.
Proposition de “check-list” au cabinet (constructif)
- Phénotype patient : âge, tabac, antécédents MACE/TEV, cancer récent, insuffisance rénale, IMC, HTA, diabète.
- Alternative raisonnable ? Si haut risque, discuter en priorité anti-TNF ou autres mécanismes (abatacept, IL-6, anti-IL-17/23 selon indication).
- Si JAK retenu :
- optimiser facteurs CV (statine/HTA/diabète), sevrage tabagique;
- vérifier vaccins (zona, pneumocoque, grippe), dépistage cancer selon âge;
- dose minimale efficace, réévaluation à 3–6 mois.
Question pour le groupe : utilisez-vous une stratification formalisée (score/algorithme local) avant JAK ? Et quelles alternatives privilégiez-vous chez PR avec haut risque CV mais maladie très active ?
Sources : Ytterberg SR et al. NEJM 2022 (ORAL Surveillance) ; EMA—recommandations de sécurité JAK (mises à jour 2022–2023) ; FDA—Drug Safety Communication sur JAK (2021, mises à jour ultérieures).
5 commentaires
Bon rappel : les JAK, c’est un peu comme une voiture très performante. Elle peut vraiment aider quand la PR/SpA est active, mais il faut regarder l’état de la “route” avant d’appuyer : âge, tabac, antécédents cardio, facteurs de risque, antécédents de cancer… L’étude ORAL Surveillance n’a pas dit “interdit pour tous”, elle a surtout montré que chez des patients déjà à risque (≥50 ans + facteurs CV), on observe plus d’événements CV et de cancers avec le tofacitinib que sous anti-TNF. Donc l’idée clé, c’est le tri + la discussion : peser bénéfices (contrôle de la maladie, qualité de vie) et risques, optimiser le terrain (arrêt tabac, cholestérol, HTA), et choisir le bon candidat plutôt que bannir la classe entière.
Post utile et bien calibré : il replace les JAKi dans une logique de « bon candidat au bon moment » plutôt que d’exclusion globale. Le rappel d’ORAL Surveillance est central, à condition de bien souligner son périmètre (PR ≥50 ans + facteurs de risque CV) et l’extrapolation prudente aux autres molécules/indications. Pour la pratique, le message fort est le tri initial (âge, tabac, antécédents CV/TEV, facteurs oncologiques) et la décision partagée avec alternatives (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, etc.). Intérêt aussi de rappeler la vigilance sur TEV et infections, et l’importance du suivi (profil lipidique, contrôle des facteurs modifiables, dépistages recommandés). Une synthèse des critères « plutôt éviter » vs « raisonnable d’initier » rendrait le post encore plus actionnable.
Message globalement aligné avec l’EBM : il faut cibler la population « ORAL Surveillance-like ». Point clé à rappeler quantitativement : ORAL Surveillance incluait PR ≥50 ans + ≥1 FDR CV, donc le signal (MACE/cancers) est surtout informatif dans ce sous-groupe à risque et ne s’extrapole pas mécaniquement aux patients plus jeunes/faible risque. Le comparateur était anti-TNF, donc l’excès est relatif à une stratégie déjà protectrice sur le plan CV. En pratique, la stratification doit intégrer âge, tabagisme, antécédents CV/néoplasie, facteurs thromboemboliques, et la charge inflammatoire (confusion par indication). Utile d’ajouter des ordres de grandeur (risques absolus/1000 patients-années) et de distinguer MACE, VTE et cancer (notamment pulmonaire/lymphome). Conclusion pragmatique : décision partagée, documentation du risque, et JAK réservés aux bons candidats plutôt qu’éviction globale.
Message globalement aligné avec l’EBM : ORAL Surveillance reste un signal fort, mais son applicabilité concerne surtout une population enrichie en risque (PR ≥50 ans + FDR CV). D’un point de vue quantitatif, il est essentiel de rappeler que le sur-risque observé est surtout « relatif » vs anti-TNF dans ce sous-groupe, et que l’absolu dépend du risque de base (âge, tabac, antécédents CV/cancer). Pour la pratique, un algorithme de tri devrait expliciter : (1) risque CV (SCORE2/SCORE2-OP, ATCD MACE, tabagisme), (2) risque néoplasique (ATCD, dépistages, tabac), (3) alternatives disponibles et réponse antérieure. La décision partagée gagne à chiffrer les événements attendus/1000 patients-années et à documenter la réévaluation périodique. Bon point : éviter l’éviction systématique, mais formaliser des critères d’éligibilité et un monitoring.
Message équilibré : les JAKi ne sont ni à bannir ni à banaliser. ORAL Surveillance reste un signal fort, mais sa généralisabilité est limitée à une population PR ≥50 ans avec risque CV (et comparaison anti-TNF), donc l’extrapolation aux sujets plus jeunes/à faible risque et aux autres JAKi doit rester prudente. En pratique, l’enjeu est de formaliser un « tri » : âge, tabagisme, ATCD MACE/VTE, facteurs CV multiples, antécédent de cancer, et alternatives disponibles. J’ajouterais que la décision partagée gagne à être documentée (bénéfice attendu, échec/CI csDMARD/bDMARD, préférences patient) et couplée à une optimisation agressive du risque modifiable (statines, HTA, sevrage tabagique) plutôt qu’un simple refus. Enfin, penser aussi au risque infectieux (zona) et à la vaccination avant initiation.