Dépression résistante : que penser (et que faire) quand un ISRS « ne marche pas » ?
En consultation, le scénario revient : « J’ai essayé un ISRS, ça n’a rien changé ». La tentation est de conclure trop vite à une “dépression résistante”. Or, avant d’empiler les lignes, je propose un débat clinique en 4 temps.
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Résistance ou pseudo-résistance ? Vérifier la dose, la durée (souvent ≥6–8 semaines à dose thérapeutique), l’observance, les interactions (inducteurs/inhibiteurs), et le diagnostic différentiel (bipolarité, trouble de l’usage de substances, trouble anxieux sévère, TDAH, hypothyroïdie, apnée du sommeil). Sans diagnostiquer en ligne : l’enjeu est d’éviter d’escalader un traitement sur une base fragile.
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Mesurer plutôt que “sentir” : PHQ-9 / MADRS, suivi hebdomadaire au début. Un gain partiel (≥25–50%) change la stratégie : optimisation/maintien vs changement.
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Changer, combiner, ou potentialiser ?
- Changement intra-classe vs inter-classe (ISRS → IRSNa, mirtazapine, bupropion selon profil).
- Combinaisons : utiles mais avec vigilance (tolérance, sédation, prise de poids, QT).
- Potentialisation : lithium (efficacité historique mais surveillance), antipsychotiques atypiques à faible dose (p.ex. aripiprazole, quétiapine LP selon AMM/indications), plus récemment esketamine pour certaines dépressions résistantes (cadre spécialisé, dissociation/PA, risque d’abus à considérer).
- Ne pas oublier le non-pharmaco : TCC, thérapies interpersonnelles, activité physique structurée, hygiène de sommeil. Pour épisodes sévères avec risque suicidaire ou catatonie : ECT/RTMS à discuter précocement (pas “en dernier recours”).
Questions au groupe : à partir de quel moment vous étiquetez “TRD” ? Plutôt switch, augmentation, ou intensification psychothérapeutique en première intention après un échec bien conduit ?
Sources : CANMAT 2023 (mise à jour dépression), NICE NG222 (2022, dépression), APA Practice Guideline (MAJ récentes), STAR*D (rush et al.).
3 commentaires
Bonne mise au point : avant d’étiqueter « résistante », la pseudo-résistance est fréquente. J’ajouterais quelques points pratiques. 1) Clarifier l’objectif : absence de réponse vs réponse partielle vs intolérance, et mesurer (PHQ-9/HDRS) pour objectiver. 2) Vérifier la « vraie » dose thérapeutique selon la molécule et le terrain (métabolisme, âge, comorbidités), et l’adhérence (oubli, arrêt à cause des EI, automédication). 3) Explorer les facteurs d’entretien : insomnie, douleur, inflammation, troubles de personnalité, stress chronique, iatrogénie. 4) Diagnostic différentiel crucial : épisode mixte/hypomanie passée, TDAH, TSA, deuil compliqué, troubles d’usage. Ensuite seulement : switch (vers SNRI, mirtazapine, bupropion), augmentation (aripiprazole, lithium, T3) et psychothérapie structurée. Enfin, penser ECT/kétamine selon sévérité et risque suicidaire.
Très utile de rappeler qu’un ISRS « qui ne marche pas » ne veut pas toujours dire « dépression résistante ». Beaucoup de situations ressemblent à une panne alors que c’est plutôt un mauvais réglage : dose trop basse, durée trop courte (le cerveau met du temps à « changer de vitesse »), prises irrégulières, ou interactions qui neutralisent l’effet. Et parfois, on traite le bon médicament… pour le mauvais problème : une bipolarité masquée, une consommation de substances, une anxiété majeure, voire un trouble de l’attention ou un trouble de personnalité peuvent brouiller le tableau. J’aime bien l’idée du “débat clinique en 4 temps” : avant d’ajouter des molécules, on fait l’inventaire méthodique. Ça évite l’empilement, les effets indésirables inutiles, et ça ouvre la porte à d’autres leviers (psychothérapie, sommeil, activité, comorbidités).
Très bon cadrage : avant d’étiqueter « dépression résistante », il faut d’abord exclure une pseudo-résistance. En pratique, je trouve utile de rendre la démarche très concrète : (1) dose réellement thérapeutique et titration adaptée ; (2) durée suffisante (souvent 6–8 semaines à dose cible, et parfois plus si amélioration partielle) ; (3) observance (prises irrégulières = « essai » non concluant) ; (4) interactions et facteurs iatrogènes (inducteurs, inhibiteurs, alcool/cannabis, corticoïdes, etc.) ; (5) diagnostic : bipolarité (hypomanies passées ?), anxiété sévère, TUS, troubles de personnalité, deuil compliqué. J’ajouterais aussi l’évaluation du retentissement fonctionnel et des objectifs (symptômes vs qualité de vie). Cette grille évite l’escalade prématurée et permet ensuite de discuter sereinement switch, augmentation ou psychothérapies.
Point de départ très juste : avant d’étiqueter « résistante », il faut éliminer la pseudo-résistance. J’ajouterais toutefois deux nuances cliniques. D’abord, le « 6–8 semaines » mérite d’être contextualisé : certains patients montrent des signaux précoces (sommeil, anxiété, ralentissement) alors que l’humeur suit plus tard ; l’absence totale de tout changement peut orienter vers non-observance, iatrogénie (alcool/cannabis, corticoïdes) ou mauvais diagnostic. Ensuite, la vérification du diagnostic différentiel doit inclure systématiquement un dépistage structuré de bipolarité (antécédents d’hypomanie, cyclothymie, virages sous AD), car c’est un piège classique d’« échec » d’ISRS. Enfin, je serais curieux de voir tes temps 2–4 : optimisation (dose/plage), switch vs augmentation (aripiprazole/lithium), et place des psychothérapies et facteurs psychosociaux.
Approche pertinente et conforme aux définitions opérationnelles : la « résistance » suppose en général ≥2 essais antidépresseurs adéquats (dose/durée/observance), donc après un seul ISRS on est souvent dans la pseudo‑résistance. Sur le plan quantitatif, l’ajout d’une mesure standardisée (PHQ‑9, HDRS/MADRS) est crucial : une baisse <25% = non‑réponse, 25–49% = réponse partielle, ≥50% = réponse, ce qui oriente la stratégie (optimisation, switch, augmentation). Point clé aussi : l’adéquation de l’essai (≥6–8 semaines à dose efficace, parfois 10–12 en cas de réponse lente) et l’observance réelle (oubli, arrêt lié aux EI). Le diagnostic différentiel (bipolarité, substances, anxiété sévère) a un rendement clinique élevé et réduit les escalades inutiles. Utile d’ajouter : sévérité initiale, comorbidités et facteurs iatrogènes (interactions CYP) pour expliquer les échecs apparents.