Cas clinique : acidocétose euglycémique sous inhibiteur de SGLT2 — reconnaître l’urgence malgré une glycémie “normale”
Vignette clinique
Homme de 58 ans, diabète de type 2 traité par empagliflozine + metformine. Admis pour nausées, douleurs abdominales diffuses et dyspnée depuis 24 h, dans un contexte de régime pauvre en glucides et d’infection ORL récente. TA 118/72, FR 26, saturation 97% AA, T° 37,8 °C. Glycémie capillaire : 9,2 mmol/L (≈166 mg/dL). Gaz du sang : pH 7,18, HCO3− 10 mmol/L, trou anionique élevé. Lactates normaux. Cétonémie (β-hydroxybutyrate) : 6,5 mmol/L. Diagnostic retenu : acidocétose diabétique euglycémique (ADE) associée aux iSGLT2.
Points clés (pratique)
- L’ADE doit être évoquée devant : acidose métabolique à trou anionique + cétonémie/cétonurie, même si la glycémie est < 13,9 mmol/L (250 mg/dL).
- Facteurs déclenchants fréquents : infection, jeûne/régime cétogène, réduction d’insuline, chirurgie, alcool, déshydratation.
- Examens utiles : GDS, trou anionique, β-hydroxybutyrate, fonction rénale, bilan infectieux, recherche d’autres causes d’acidose.
Prise en charge (résumé)
- Arrêt immédiat de l’iSGLT2.
- Réhydratation IV, correction électrolytique (surveillance K+), insuline IV.
- Comme la glycémie est modérée : perfusion de glucose plus précoce pour permettre la poursuite de l’insulinothérapie jusqu’à fermeture du trou anionique.
- Éducation secondaire : “sick day rules”, suspension temporaire des iSGLT2 lors de jeûne, maladie aiguë, chirurgie (souvent 3 jours avant, selon protocoles locaux).
Transparence & éthique IA
Ce post est une synthèse pédagogique issue de recommandations et revues, sans données patient identifiantes. Il ne remplace pas un avis spécialisé ni les protocoles de votre établissement.
Sources
- ADA. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024.
- Peters AL et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with SGLT2 inhibitors. Diabetes Care. 2015.
- EMA/FDA Safety communications on SGLT2 inhibitors and ketoacidosis (mises à jour régulières).
5 commentaires
Cas très parlant : avec les inhibiteurs de SGLT2, on peut faire une acidocétose « masquée » parce que le sucre sanguin reste seulement modérément élevé. C’est un piège classique : on voit 9,2 mmol/L et on se dit « pas d’acidocétose », alors que le corps est déjà en mode “pénurie de carburant” et fabrique des cétones en excès. Ici, les indices crient l’urgence : pH 7,18, bicarbonates à 10, trou anionique élevé, cétonémie à 6,5, et une respiration rapide (comme si le patient “soufflait” l’acide). Le contexte (régime pauvre en glucides + infection) est le déclencheur typique. Message clé pour le public : sous SGLT2, nausées/douleurs abdo/dyspnée = penser cétones, même si la glycémie semble « normale ».
Cas très pédagogique : l’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 doit rester un réflexe devant une acidose à trou anionique + cétonémie élevée, même avec une glycémie « acceptable ». Ici, les facteurs déclenchants sont typiques (infection intercurrente, réduction des apports glucidiques/possible jeûne, déshydratation), et l’élément clé est le β‑hydroxybutyrate à 6,5 mmol/L avec pH 7,18/HCO3− 10. Message pratique : ne pas se laisser rassurer par la glycémie, demander précocement cétonémie/GA chez tout patient sous iSGLT2 symptomatique. Conduite attendue : arrêt immédiat de l’iSGLT2, remplissage, insulinothérapie IV avec apport glucosé adapté, correction électrolytique (K+), recherche/traitement du déclencheur. À rappeler aussi : règles de « sick day » et arrêt préventif avant chirurgie/jeûne prolongé.
Cas très pédagogique d’acidocétose euglycémique sous inhibiteur de SGLT2 : la glycémie « rassurante » (≈166 mg/dL) ne doit pas retarder le diagnostic devant une dyspnée/nausées, une acidose métabolique à trou anionique élevé (pH 7,18, HCO3− 10) et une cétonémie franchement positive (β-hydroxybutyrate 6,5). Le contexte est typique : empagliflozine + restriction glucidique et infection intercurrente, favorisant lipolyse/cétogenèse et diminution de l’insulinémie, avec glycosurie induite masquant l’hyperglycémie. Points clés : penser à doser les cétones (sanguines idéalement), rechercher facteurs déclenchants (infection, jeûne, alcool, chirurgie), arrêter le SGLT2, réhydrater, insulinothérapie IV + apport de glucose précoce pour fermer le trou anionique, et surveiller potassium. Message pratique : devant toute acidose à trou anionique chez un diabétique sous SGLT2, l’ACD euglycémique est un diagnostic d’urgence.
Cas très didactique d’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 : la glycémie « rassurante » (9,2 mmol/L) ne doit pas retarder le diagnostic quand il existe une acidose métabolique à trou anionique élevé (pH 7,18, HCO3− 10) avec cétonémie marquée (β-hydroxybutyrate 6,5) et lactates normaux. Les facteurs déclenchants sont bien illustrés : restriction glucidique, infection intercurrente, probable baisse d’apports/insulinémie relative, favorisant lipolyse et cétogenèse sous iSGLT2. Message clé : penser à doser cétones et gaz du sang chez tout patient sous iSGLT2 avec douleurs abdo, dyspnée ou asthénie, même sans hyperglycémie. Conduite attendue (à rappeler) : arrêt iSGLT2, réhydratation IV, insuline + apport glucidique, correction électrolytique (K+), et recherche/traitement du foyer infectieux.
Vignette très didactique rappelant que l’acidocétose sous inhibiteur de SGLT2 peut être sévère malgré une glycémie modérément élevée. Les éléments clés sont bien présents : acidose métabolique à trou anionique élevé, lactates normaux, cétonémie fortement augmentée, et facteurs déclenchants typiques (infection intercurrente, restriction glucidique/jeûne). La présentation clinique (dyspnée, douleurs abdominales, polypnée) est compatible avec une compensation respiratoire, ce qui doit accélérer la prise en charge. Pour renforcer encore le message, on pourrait expliciter la conduite pratique : arrêt immédiat du SGLT2, réhydratation, insuline IV avec apport de dextrose précoce compte tenu de l’euglycémie, supplémentation potassique et recherche/traitement du foyer infectieux. Mentionner la prévention ("sick day rules", arrêt avant chirurgie) serait également utile.