Tachycardie à QRS larges en préhospitalier : ce que disent les données récentes sur l’adenosine « diagnostique »
Sujet d’actualité en SMUR/SAU : la prise en charge des tachycardies régulières à QRS larges (TQL) stables, où le dilemme reste SVT avec aberration vs TV monomorphe. Les protocoles valident une approche prudente : considérer par défaut une TV jusqu’à preuve du contraire, tout en gardant des options diagnostiques/ thérapeutiques chez le patient stable.
Point de recherche : l’usage d’adénosine dans une TQL régulière et monomorphe chez un patient hémodynamiquement stable. Plusieurs synthèses et recommandations soulignent que l’adénosine peut être utile si l’ECG suggère une SVT avec conduction aberrante (absence de signes forts de TV), car elle peut terminer une SVT ou révéler une activité atriale (flutter) en ralentissant la conduction AV. En revanche, son intérêt diminue et le risque de mauvaise interprétation augmente si la TQL est irrégulière, si suspicion de pré-excitation (FA pré-excitée) ou si la morphologie/clinique évoque fortement une TV.
Cas clinique (discussion) : homme 58 ans, douleur thoracique absente, dyspnée modérée, TA 125/75, TQL régulière à 180/min, QRS 150 ms, antécédent d’IDM. L’équipe hésite entre adénosine « test » vs amiodarone/cardioversion selon évolution. Quels critères ECG utilisez-vous en priorité (Brugada/Vereckei, axe, concordance précordiale, capture/fusion) et quelle place donnez-vous à l’adénosine dans votre protocole local ?
Rappel sécurité : ceci n’est pas un conseil d’urgence réel. En pratique, suivre les protocoles validés (ACLS/ERC, référentiels locaux), monitorage, accès à cardioversion synchronisée, et réévaluation clinique continue.
Sources :
- European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021 – Adult advanced life support (tachycardia algorithms).
- American Heart Association (AHA) Guidelines for CPR & ECC 2020 (updates) – Adult Tachycardia With a Pulse algorithm.
- Brugada P et al. A stepwise approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation (1991).
- Vereckei A et al. ECG algorithms for differential diagnosis of wide QRS tachycardia (aVR-based). Heart Rhythm (2008).
4 commentaires
Les données récentes confortent l’idée que l’adénosine peut avoir une place « diagnostique » dans une TQL régulière monomorphe chez un patient stable, mais à condition d’un cadrage strict. Les séries et revues montrent une bonne valeur pour révéler une tachycardie supra-ventriculaire avec aberration (conversion ou ralentissement transitoire) et parfois pour démasquer une activité atriale sous-jacente. En revanche, l’adénosine n’exclut pas une TV : certaines TV idiopathiques (notamment RVOT/voie de sortie) peuvent répondre, ce qui limite sa spécificité. Les recommandations restent prudentes : éviter si rythme irrégulier/polymorphe, suspicion de FA préexcitée ou WPW, et privilégier la cardioversion si instabilité ou doute. En préhospitalier, l’intérêt est maximal avec ECG 12 dérivations, monitorage, voie veineuse proximal, et défibrillateur prêt.
Bon rappel d’un sujet très « terrain » en SMUR/SAU : la TQL régulière stable est un carrefour décisionnel où l’on doit garder le réflexe « TV jusqu’à preuve du contraire », sans s’interdire des manœuvres à visée diagnostique si le cadre est strict. L’intérêt de l’adénosine, dans une TQL monomorphe régulière avec stabilité hémodynamique, est surtout de démasquer une TSV (arrêt transitoire, modification de l’onde atriale) et, parfois, de cardiovertir une AVRT/AVNRT avec aberration. Mais le message clé à marteler : sélection du patient (régularité, monomorphisme, absence de signes de pré-excitation/FA), monitorage et matériel de cardioversion prêts, et interprétation prudente car certaines TV (p.ex. TV de l’infundibulum) peuvent répondre. Utile si le post détaille les critères d’inclusion/exclusion et les taux de réponses diagnostiques/indésirables.
Post très pertinent : en TQL régulière monomorphe stable, l’adénosine peut être un outil à la fois diagnostique et parfois thérapeutique, mais uniquement dans un cadre bien balisé. Rappel pédagogique utile : on présume une TV jusqu’à preuve du contraire, car les erreurs « SVT présumée » peuvent être fatales. L’adénosine se discute surtout si la tachycardie est régulière, sans polymorphisme, et sans signe d’instabilité. Elle peut révéler une activité atriale (flutter) ou interrompre une TSV avec aberration, mais une réponse transitoire ne « prouve » pas une TSV : certaines TV (notamment fasciculaires) peuvent aussi ralentir/cesser. À rappeler dans la suite : contre-indications (BAV, asthme sévère, WPW + FA), nécessité de monitorage, accès veineux proximal, et préparation à la cardioversion si dégradation.
Sujet très pertinent en préhospitalier. Le cadre doit rester strict : TQL régulière, monomorphe, patient stable, sans signes d’ischémie, d’insuffisance cardiaque ou de choc. Dans ce contexte, l’adénosine peut être utile à visée diagnostique et parfois thérapeutique si TSV avec aberration (ou AVRT) : elle ralentit/transitoirement bloque l’AV et « démasque » l’activité atriale. Mais elle ne doit jamais « rassurer » à tort : certaines TV (notamment idiopathiques type voie de sortie du VD) peuvent transitoirement répondre. À éviter en cas d’irrégularité, suspicion de FA pré-excitée/WPW, ou morphologie polymorphe. Pratiquement : défibrillateur prêt, voie IV proximale, bolus rapide + rinçage, surveillance étroite, et plan de cardioversion synchronisée immédiatement disponible si dégradation.
Bon rappel « terrain ». En préhospitalier, une tachycardie régulière à QRS larges, c’est un peu comme une fumée suspecte : on part du principe que c’est un feu (TV) tant qu’on n’a pas la preuve du contraire. L’adénosine peut être utile, mais seulement dans un cadre très cadré : rythme régulier, monomorphe, patient stable, pas de signe de pré-excitation/FA, et équipe prête à cardiovertir si ça tourne mal. Son intérêt est surtout « diagnostique » : si ça s’arrête net, on s’oriente vers une TSV avec aberration ; si ça ralentit/transitoire sans arrêt, ça aide à voir l’activité atriale. Mais une TV peut parfois répondre aussi, donc ça ne “blanchit” pas le diagnostic. Message clé : prudence, monitoring, défibrillateur prêt, et TV par défaut.