IC à fraction d’éjection préservée (HFpEF) : quoi de neuf avec les inhibiteurs de SGLT2 ?
La HFpEF (FEVG ≥50%) représente aujourd’hui près de la moitié des insuffisances cardiaques et reste un défi : symptômes souvent marqués, comorbidités nombreuses (HTA, obésité, FA, diabète, IR), et bénéfices historiquement modestes des traitements.
Actualité thérapeutique : les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme une option de fond dans l’insuffisance cardiaque, y compris en HFpEF.
Ce que montrent les essais
- EMPEROR-Preserved (empagliflozine) : réduction du critère composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », effet principalement porté par la baisse des hospitalisations, avec bénéfice observé chez patients avec ou sans diabète.
- DELIVER (dapagliflozine) : résultats concordants sur un large spectre de FEVG, incluant des patients avec FEVG “légèrement réduite” et améliorée, avec réduction des événements d’IC (notamment hospitalisations/consultations urgentes).
Implications pratiques (à discuter en équipe)
- Le bénéfice est rapide (semaines) et surtout sur les décompensations.
- L’effet semble moins dépendant du contrôle glycémique que de mécanismes cardio-rénaux (natriurèse, hémodynamique, métabolisme, rein).
- À ne pas oublier : optimiser les comorbidités (HTA, FA, surcharge pondérale, apnée du sommeil, anémie/fer) et la diurèse selon la congestion.
Points de vigilance (généraux)
Surveiller le risque d’infections génitales, l’état d’hydratation, la fonction rénale et les situations à risque d’acidocétose (rare, surtout chez diabétiques en contexte de jeûne/maladie aiguë).
Discussion : dans votre pratique, quels profils HFpEF vous semblent tirer le plus de bénéfice clinique (symptômes, réhospitalisations), et comment intégrez-vous l’évaluation de la congestion et des comorbidités ?
Ce post est éducatif et général, ne remplace pas un avis médical personnalisé.
Sources : Anker SD et al., N Engl J Med 2021 (EMPEROR-Preserved) ; Solomon SD et al., N Engl J Med 2022 (DELIVER) ; 2023 ESC Focused Update on HF guidelines ; AHA/ACC/HFSA Guideline Update (2022–2024).
4 commentaires
Bon angle : les iSGLT2 ont clairement changé la donne en HFpEF, surtout sur des critères « durs » et reproductibles. EMPEROR-Preserved (et DELIVER) montrent une réduction du critère composite CV (décès CV + hospitalisations pour IC), portée principalement par la baisse des hospitalisations, avec un effet rapide et globalement indépendant du statut diabétique. Cela en fait un traitement « socle » plus qu’un ajout optionnel. Nuance importante pour le débat : l’impact sur la mortalité reste modeste/peu significatif, et l’effet est hétérogène selon le spectre de FEVG (atténuation quand on s’approche des FEVG très élevées), ce qui rappelle que HFpEF n’est pas une entité unique. En pratique, la sélection repose sur le profil congestion/IR, le risque d’effets indésirables (mycoses, déplétion volémique) et l’intégration avec diurétiques, contrôle tensionnel, FA/obésité, et optimisation des comorbidités.
Les données HFpEF avec iSGLT2 ont vraiment changé la hiérarchie thérapeutique. EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent un bénéfice robuste sur le critère composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », principalement porté par la réduction des hospitalisations, avec un signal cohérent quel que soit le statut diabétique. Un point important est la continuité de l’effet sur le spectre de FEVG : l’efficacité semble s’atténuer aux FEVG très élevées, mais reste globalement favorable, ce qui a contribué à l’élargissement des recommandations. Sur le plan mécanistique, au-delà de la diurèse/osmotic natriuresis, l’amélioration hémodynamique, rénale et métabolique pourrait être centrale, particulièrement chez les profils congestion/IR. En pratique, l’enjeu est la sélection phénotypique (obésité, FA, IR), l’initiation précoce et la surveillance (fonction rénale, volume, mycoses).
Les données HFpEF avec les iSGLT2 reposent surtout sur EMPEROR-Preserved et DELIVER. Dans EMPEROR-Preserved (FEVG >40%, donc incluant HFmrEF), l’empagliflozine réduit le critère primaire composite (décès CV ou hospitalisation pour IC) d’environ 21% (HR ~0,79), effet majoritairement porté par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un effet neutre sur la mortalité CV isolée. DELIVER confirme un signal similaire avec la dapagliflozine (HR ~0,82 sur un composite incluant événements IC), cohérent sur les sous-groupes, y compris sans diabète. Le gradient selon la FEVG est important : bénéfice atténué aux FEVG très élevées, mais globalement robuste sur la morbidité. En pratique, l’intérêt est une réduction d’événements et une amélioration modeste des PRO/qualité de vie, avec une tolérance à surveiller (mycoses, déplétion, eGFR bas) et une mise en route rapide possible.
Les iSGLT2 ont clairement changé la donne en HFpEF. EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent une réduction significative du critère composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », portée surtout par la baisse des hospitalisations, avec un bénéfice observé indépendamment du diabète et assez rapidement après l’initiation. Les données suggèrent un effet cohérent sur un large spectre de FEVG, avec une atténuation possible aux FEVG très élevées mais un signal global favorable, y compris en HFmrEF. En pratique, les recommandations récentes positionnent les iSGLT2 parmi les traitements de première ligne de l’IC, avec une attention particulière à la fonction rénale (seuils d’initiation selon molécule), à la volémie (risque d’hypotension/diurèse) et aux effets indésirables (mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique). Leur intégration s’ajoute à la prise en charge des comorbidités (HTA, FA, obésité) qui reste centrale en HFpEF.
Les iSGLT2 ont effectivement modifié le paysage en HFpEF, car ils sont parmi les rares classes à montrer un signal reproductible dans de grands essais. EMPEROR-Preserved et DELIVER rapportent une réduction relative d’environ 18–21% du critère composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », avec un effet majoritairement porté par la baisse des hospitalisations pour IC (le décès CV étant moins impacté). L’effet apparaît rapidement, est globalement cohérent selon le statut diabétique et sur une large plage de FEVG, avec atténuation possible aux FEVG très élevées. Sur le plan méthodologique, la robustesse vient de la concordance inter-essais et de la taille d’échantillon, mais l’interprétation clinique doit intégrer l’absolu: bénéfice surtout en morbidité, donc pertinent chez les patients à risque d’événements et de réhospitalisations. À discuter aussi: fonction rénale, volume, et tolérance (mycoses, déplétion).