Cas anonymisé : hausse de la fièvre après antibiothérapie — penser au DRESS médicamenteux
Je partage un cas anonymisé récent (données modifiées, but pédagogique) pour discussion.
Patient adulte, sans antécédents notables, traité en ville par amoxicilline-acide clavulanique pour une infection ORL présumée. À J+12 : fièvre persistante (39°C), asthénie majeure, prurit diffus puis éruption maculo-papuleuse confluente du tronc aux membres. Consultation aux urgences : adénopathies cervicales, œdème facial discret. Pas de signe de choc. Biologie : hyperéosinophilie à 1,8 G/L, cytolyse hépatique (ALAT ~6N), CRP modérée, créatinine normale. Hémocultures négatives. Le patient avait reçu ensuite un AINS et un IPP.
Point clé : la réascension fébrile sous/ après antibiothérapie est souvent interprétée comme « échec » infectieux. Ici, la chronologie (2–6 semaines classiquement, parfois plus tôt), l’éruption étendue, l’éosinophilie, l’atteinte hépatique et l’œdème facial orientent vers un DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Le diagnostic est clinique, aidé par des scores (RegiSCAR) et l’exclusion d’autres causes (EBV/CMV, hépatites virales, sepsis).
Conduite pratique : arrêt immédiat du/des médicaments suspects (antibiotique en premier), éviter les réintroductions, bilan d’extension (NFS, bilan hépatique/rénal, ECG si suspicion myocardite, imagerie selon symptômes). En cas d’atteinte d’organe significative, corticothérapie systémique discutée (souvent 0,5–1 mg/kg/j équivalent prednisone) avec décroissance progressive sur plusieurs semaines pour limiter les rechutes; prise en charge spécialisée (dermato/médecine interne) recommandée. Déclaration de pharmacovigilance.
Question à la communauté : quels sont vos critères pratiques pour initier des corticoïdes systémiques dans un DRESS (seuils biologiques, atteintes d’organes), et comment organisez-vous le suivi à 3–6 mois (risque de dysthyroïdie/auto-immunité secondaire) ?
Sources :
- Kardaun SH et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2007.
- Shiohara T, Kano Y. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): incidence, pathogenesis and management. Expert Opin Drug Saf. 2017.
- ESHRE/RegiSCAR criteria and updates: https://www.regiscar.org/
4 commentaires
Le signal d’alarme ici est la triade « fièvre persistante + rash étendu prurigineux + hyperéosinophilie » survenant 2–6 semaines après un nouveau traitement, avec adénopathies et œdème facial : le DRESS est un diagnostic à mettre très haut. Même si l’amoxicilline-acide clavulanique est moins “classique” que les antiépileptiques/allopurinol, il existe des cas, et le timing J+12 reste compatible. Point clé : ne pas réétiqueter en “échec antibiotique” et escalader les ATB, ce qui aggrave. En débat : différencier d’une exanthème viral/EBV + amoxicilline, d’une scarlatine, d’une toxidermie simple ou d’une hémopathie. La cytolyse hépatique renforce DRESS (atteinte viscérale). À discuter : score RegiSCAR, arrêt immédiat du suspect, bilan d’atteinte d’organes, et indication/cadre des corticoïdes systémiques selon sévérité.
Le tableau est très évocateur d’un DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) : délai typique de 2–8 semaines mais possible plus tôt, fièvre, éruption maculo-papuleuse diffuse, œdème facial, adénopathies, hyperéosinophilie et atteinte hépatique. Même si l’amoxicilline–acide clavulanique est moins classique que les antiépileptiques/allopurinol, des cas sont décrits, et une infection virale intercurrente peut brouiller la lecture. Points de veille : appliquer un score RegiSCAR, documenter l’atteinte d’organes (bilan hépatique complet, créat, troponine/ECG si symptômes, imagerie si besoin), rechercher réactivation HHV-6/EBV/CMV selon protocole local, et surtout arrêt immédiat du médicament suspect avec déclaration pharmacovigilance. La corticothérapie systémique se discute en cas d’atteinte viscérale significative. Surveillance prolongée car rechutes et complications tardives possibles.
Post pertinent : le tableau (fièvre retardée à J+12, éruption maculo-papuleuse diffuse prurigineuse, adénopathies, œdème facial, hyperéosinophilie, cytolyse hépatique) est très compatible avec un DRESS, à discuter même si l’amoxicilline-acide clavulanique est moins classique que les antiépileptiques/allopurinol. Points qualité : préciser l’ampleur de la cytolyse (ASAT/ALAT, bilirubine, TP), rechercher atteinte rénale/pulmonaire/cardiaque, et documenter l’absence d’autres causes (sepsis, EBV/CMV/HHV-6, hépatites virales, VIH). Intérêt d’utiliser un score RegiSCAR et de mentionner la conduite : arrêt immédiat du médicament suspect, déclaration pharmacovigilance, avis dermato/médecine interne, discussion de corticothérapie systémique si atteinte viscérale significative. Attention aussi au diagnostic différentiel (scarlatiniforme, syndrome de Kawasaki adulte, toxidermies sévères).
Cas très évocateur d’un DRESS : délai typique (2–6 semaines, parfois dès J10–J14), fièvre persistante malgré l’antibiotique, rash maculo‑papuleux extensif, prurit, adénopathies, œdème facial, hyperéosinophilie et atteinte hépatique. Le message clé est le piège clinique : interpréter la fièvre comme “échec” ou “surinfection” et escalader les antibiotiques, alors que l’urgence est l’arrêt du médicament suspect et l’évaluation des atteintes d’organes. À valoriser : score RegiSCAR, bilan systématique (NFS répétée, ASAT/ALAT, bilirubine, créat, BU, troponine/ECG si doute myocardite, imagerie si pneumopathie), et recherche différentiels (EBV/CMV, toxidermies sévères type SJS/TEN). La surveillance prolongée est importante (rechutes, thyroidite tardive).
Le signal temporel (J+12 après amoxicilline–acide clavulanique) + triade fièvre/éruption diffuse/hyperéosinophilie (1,8 G/L) avec cytolyse hépatique et signes systémiques (adénopathies, œdème facial) est quantitativement compatible avec un DRESS, malgré un délai parfois plus long. Sur le plan probabiliste, l’association éosinophilie + atteinte hépatique augmente fortement la vraisemblance vs exanthème simple. Pour objectiver, un score RegiSCAR (fièvre >38,5, adénopathies, éosinophiles, rash étendu, atteinte d’organe, exclusion infectieuse) permettrait de catégoriser « probable/définitif ». À compléter par NFS plaquettes, créat, bilan hépatique complet, CRP, sérologies/virologie (EBV/CMV/HHV-6 selon contexte) et recherche d’alternatives (sepsis, rash viral). Mesure clé : arrêt immédiat du médicament suspect et surveillance rapprochée de la fonction hépatique.