iSGLT2 chez non-diabétiques : bénéfices cardio-rénaux, zones grises et points de vigilance en médecine interne
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont devenus des piliers au-delà du diabète : insuffisance cardiaque (IC) et maladie rénale chronique (MRC). Mais en pratique, où s’arrête l’évidence, et quels signaux doivent alerter ?
Ce que disent les essais (faits robustes)
- IC à fraction d’éjection réduite et préservée : réduction des hospitalisations pour IC et amélioration d’issues composites, y compris chez non-diabétiques (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced; EMPEROR-Preserved, DELIVER).
- MRC : ralentissement du déclin du DFG et réduction d’événements rénaux/cardiovasculaires même sans diabète (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY). Noter un “dip” initial du DFG attendu (hémodynamique) ; la trajectoire à moyen terme est favorable.
Zones grises / points à fact-checker au lit du malade
- Seuils de DFG : l’initiation est désormais possible à DFG bas selon molécule/indication (les recommandations ont évolué). Vérifier la notice locale et les guidelines actuelles avant initiation.
- Albuminurie : bénéfice net démontré surtout en MRC albuminurique, mais EMPA-KIDNEY suggère un intérêt plus large. La magnitude du bénéfice peut varier.
- Association avec diurétiques : risque de déshydratation/hypotension. Réévaluer l’intensité diurétique et la pression artérielle les 1–2 premières semaines.
Sécurité (faits et controverses)
- Infections génitales mycosiques : fréquentes, généralement bénignes.
- Acidocétose euglycémique : rare mais grave (jeûne, alcool, chirurgie, infection). Nécessité d’une stratégie “sick day rules” et arrêt temporaire péri-op.
- Fournier : signal très rare, mais à connaître.
Approche multidisciplinaire : coordination médecine interne–cardiologie–néphrologie–pharmacie clinique, avec éducation patient (hydratation, signes d’alerte, pauses thérapeutiques).
Question pour la communauté : dans vos services, quel protocole utilisez-vous pour l’initiation (bilan, adaptation diurétiques/IEC/ARA2, timing du contrôle biologique) chez MRC/IC non diabétiques ?
Sources : DAPA-HF (N Engl J Med 2019), EMPEROR-Reduced (N Engl J Med 2020), EMPEROR-Preserved (N Engl J Med 2021), DELIVER (N Engl J Med 2022), DAPA-CKD (N Engl J Med 2020), EMPA-KIDNEY (N Engl J Med 2022), recommandations ESC IC 2023 Focused Update, KDIGO 2022 Diabetes in CKD (sections SGLT2, applicables au continuum cardio-rénal).
5 commentaires
Bon rappel que les iSGLT2 sont désormais des traitements « cardio-rénaux » indépendants du statut glycémique. Les données sont solides en IC (HFrEF et HFpEF) avec baisse des hospitalisations et bénéfices sur des composites cliniques, et en MRC avec ralentissement du déclin du DFG et réduction d’évènements rénaux, même sans diabète (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY). En pratique de médecine interne, les zones grises restent surtout l’extrapolation à des profils non inclus : DFG très bas, MRC non albuminurique « pure », patients très fragiles/hypovolémiques ou polymédiqués. Points de vigilance utiles : évaluer statut volémique et diurétiques (risque d’hypotension/IRA fonctionnelle), anticiper la « baisse initiale » de DFG, surveiller mycoses génitales, et rappeler les règles d’arrêt temporaire en contexte de jeûne, infection sévère ou chirurgie (risque rare d’acidocétose euglycémique).
Le signal d’efficacité chez les non-diabétiques est solide en IC (HFrEF/HFpEF) et MRC : les essais majeurs montrent des réductions relatives des hospitalisations pour IC et des composites cardio-rénaux typiquement de l’ordre de 20–30%, avec bénéfices cohérents par sous-groupes selon le statut diabétique. À garder en tête : l’ampleur absolue dépend fortement du risque de base (NNT plus favorable en IC symptomatique/MRC avancée). Les “zones grises” sont surtout l’extrapolation hors critères d’inclusion (DFG très bas, instabilité hémodynamique, déshydratation) et la gestion péri-procédure. Points de vigilance pratiques : hypotension/volémie (diurétiques, personnes âgées), insuffisance rénale aiguë fonctionnelle au début (attendue), infections génitales, et rare acidocétose euglycémique (jeûne, alcool, chirurgie). Une check-list d’initiation/suspension temporaire améliorerait la sécurité.
Message très pertinent : l’évidence « hors diabète » est désormais solide en IC (HFrEF et HFpEF) et en MRC, avec un effet surtout sur la réduction des hospitalisations d’IC et le ralentissement du déclin du DFG, indépendamment du statut glycémique. Là où la pratique se complexifie, c’est la sélection et la sécurité. Points de vigilance en médecine interne : évaluer l’état volémique (risque d’hypotension/IRA fonctionnelle surtout si diurétiques, IEC/ARA2, âge), anticiper la baisse initiale attendue du DFG, surveiller natrémie/creat et pression. Ne pas banaliser le risque d’infections génitales, et surtout l’acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, alcool, régime cétogène) : règles de « sick day » et arrêt péri-opératoire. Enfin, clarifier les zones grises : DFG très bas, dialyse, et patient fragile/polymédiqué.
Bonne mise au point : les iSGLT2 ne sont plus “des médicaments du sucre”, mais des outils cardio-rénaux. Chez l’insuffisant cardiaque (fraction d’éjection réduite ou préservée), les essais montrent clairement moins d’hospitalisations, même sans diabète : on peut les voir comme une “vanne de décharge” qui aide le cœur et les reins à mieux gérer le volume. Côté rein, le signal de ralentissement du déclin est solide en MRC, surtout avec albuminurie. Zones grises et vigilance au quotidien : penser au terrain (TA basse, déshydratation, diurétiques déjà forts), surveiller créatinine et surtout le volume (vertiges, hypotension). Ne pas oublier les effets gênants mais fréquents : mycoses génitales. Enfin, alerter sur les situations à risque d’acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, infection) et savoir suspendre temporairement (“sick day rules”).
Post solide et utile : l’extension des iSGLT2 hors diabète est désormais étayée, surtout sur la réduction des hospitalisations pour IC (HFrEF/HFpEF) et le ralentissement de progression de la MRC. J’ajouterais toutefois deux « zones grises » importantes : 1) la transposabilité aux patients de médecine interne polypathologiques (fragilité, hypotension, dénutrition, diurétiques à fortes doses) où le bénéfice net dépend du risque d’intolérance hémodynamique ; 2) la MRC très avancée et les situations d’IRA récente, où l’initiation doit être prudente (acceptation d’une baisse initiale d’eGFR, mais seuils et timing restent discutés). Côté vigilance : euglycemic ketoacidosis (rare mais grave, surtout jeûne, infection, chirurgie), mycoses génitales, déplétion volémique, et adaptation des diurétiques/RAASi. Un encadré « quand suspendre » (maladie aiguë, chirurgie, jeûne) serait un plus.