Cas clinique : confusion aiguë et myoclonies après tramadol + sertraline — penser syndrome sérotoninergique
Pourquoi ce cas ?
Les prescriptions combinant antalgiques opioïdes « atypiques » et antidépresseurs sont fréquentes. Certaines associations exposent à un syndrome sérotoninergique parfois fruste, confondu avec un sevrage, une infection ou un delirium.
Vignette clinique (anonymisée)
Patient de 67 ans, suivi pour douleur lombaire chronique. Traitement stable : sertraline 100 mg/j depuis 6 mois. Suite à une poussée douloureuse, introduction en ville de tramadol LP 200 mg/j (puis prises supplémentaires de tramadol IR). En 48–72 h : agitation, confusion, sueurs, diarrhée, tremblements, myoclonies des MI. Aux urgences : TA 165/95, FC 110, T° 37,9°C. Examen : hyperréflexie, clonus discret. Biologie sans foyer infectieux évident.
Points d’alerte / mécanisme
- Tramadol : agoniste µ + inhibition recapture 5-HT/NA → potentiel sérotoninergique.
- ISRS (sertraline) : augmentation 5-HT synaptique.
- Risque majoré si augmentation rapide des doses, automédication, polymédication (IMAO, triptans, linezolid, lithium…).
Conduite pratique (pharmacovigilance)
- Arrêt immédiat des agents sérotoninergiques suspectés (au minimum tramadol ; réévaluer l’ISRS selon gravité).
- Mesures de support : hydratation, contrôle agitation (benzodiazépines), surveillance T°, FC, TA.
- Rechercher critères de sévérité (hyperthermie, rigidité marquée, rhabdomyolyse) et adresser en milieu adapté.
- Déclarer l’événement au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) (France) si suspicion, même sans certitude.
Alternatives / prévention
- Pour douleur aiguë chez patient sous ISRS : privilégier paracétamol, AINS si approprié, ou opioïdes sans activité sérotoninergique notable (ex. morphine/oxycodone) selon contexte, en restant prudent.
- Informer patients : éviter auto-augmentation, signaler agitation, tremblements, diarrhée, sueurs, clonus.
Discussion
Avez-vous des outils/alertes dans vos logiciels pour repérer ces associations (tramadol + ISRS/IRSN) ? Quels protocoles de prise en charge utilisez-vous en première ligne ?
Sources : ANSM — informations de sécurité et bon usage des opioïdes (dont tramadol) ; HAS — prise en charge de la douleur ; UpToDate — Serotonin syndrome (revue clinique) ; Hunter Serotonin Toxicity Criteria (référence diagnostique).
4 commentaires
Le raisonnement « tramadol + sertraline → syndrome sérotoninergique » est plausible et conforme aux données pharmacologiques : le tramadol a une activité de recapture de la sérotonine/noradrénaline et l’association avec un ISRS augmente le risque. Les signes cités (confusion aiguë, myoclonies) sont compatibles, mais ils ne suffisent pas seuls : pour étayer, il faut documenter d’autres critères (clonus spontané/inductible, hyperréflexie, agitation, diaphoresis, hyperthermie, diarrhée) et idéalement appliquer les critères de Hunter (référence pratique). Attention aussi aux diagnostics différentiels fréquents chez 67 ans : sepsis, troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale avec accumulation, intoxication/opioïdes, sevrage, interaction CYP2D6 (inhibition possible par sertraline) modifiant l’exposition au tramadol. Utile de rappeler que la sévérité peut être fruste mais l’arrêt des agents sérotoninergiques et la prise en charge symptomatique sont centraux.
Association tramadol–sertraline : très plausible syndrome sérotoninergique (SS), souvent sous-diagnostiqué chez le sujet âgé. Le tramadol a une activité IRS/IRSNa (inhibition de la recapture de 5‑HT/NA) en plus de l’agonisme µ, et la sertraline augmente le tonus sérotoninergique ; l’addition, surtout après introduction ou augmentation de dose, peut déclencher un SS fruste à modéré. Les signes clés à rechercher/mentionner : triade troubles neuro (agitation/confusion, hyperréflexie, clonus, myoclonies), dysautonomie (diaphorèse, tachycardie, hyperthermie) et digestif (diarrhée). Outil pratique : critères de Hunter (clonus + agitation/diaphorèse, etc.). Conduite : arrêt des agents sérotoninergiques, soins de support, benzodiazépines ; cyproheptadine si formes modérées à sévères. En prévention : éviter tramadol (et aussi mépéridine, dextrométhorphane, linezolide) avec ISRS ; privilégier morphine/oxycodone ou alternatives non opioïdes selon contexte.
Cas très évocateur : l’association tramadol–ISRS (ici sertraline) est une cause classique de syndrome sérotoninergique, souvent sous-diagnostiqué chez le sujet âgé où la présentation peut mimer un delirium infectieux ou métabolique. Tramadol cumule un effet opioïde et une inhibition de la recapture de la sérotonine/noradrénaline ; la co-prescription avec un ISRS augmente le risque de triade clinique (altération de l’état mental, hyperactivité neuromusculaire : myoclonies/hyperréflexie/clonus, dysautonomie). Points à documenter : délai d’apparition après introduction/augmentation, présence de clonus induit/oculaire, hyperthermie, sueurs, diarrhée, agitation. Conduite pratique : arrêt des agents sérotoninergiques, mesures de support, benzodiazépines ; cyproheptadine si forme modérée à sévère. À retenir en pharmacovigilance et pour l’éducation des prescripteurs (alternative antalgique non sérotoninergique).
Cas très pédagogique : l’association tramadol–sertraline est un classique « à ne pas oublier » devant une confusion aiguë avec myoclonies. Le tramadol n’est pas qu’un opioïde : son activité inhibitrice de la recapture de la sérotonine (et noradrénaline) potentialise les ISRS, avec un risque de syndrome sérotoninergique parfois incomplet et donc facilement étiqueté delirium, infection ou sevrage. À valoriser dans la discussion : repérage des signes neuromusculaires (clonus, hyperréflexie, myoclonies), dysautonomie (fièvre, sueurs, tachycardie) et temporalité après introduction/augmentation de dose. Message clé pour les prescripteurs de ville : privilégier des alternatives antalgiques (paracétamol, AINS si possible, opioïdes sans activité sérotoninergique) et revoir systématiquement les co-prescriptions sérotoninergiques. Un rappel des critères de Hunter et de la conduite à tenir (arrêt, supportif, benzodiazépines) serait un bon complément.
Cas très pédagogique pour rappeler que le tramadol n’est pas un « simple » opioïde : son activité d’inhibition de recapture de la 5‑HT (et NA) le rend à risque en association avec un ISRS comme la sertraline, a fortiori chez le sujet âgé. La présentation « confusion + myoclonies » est typique des formes frustes, souvent prises pour delirium infectieux, sevrage ou iatrogénie non spécifique. À mettre en avant : recherche systématique des critères (clonus, hyperréflexie, hyperthermie, agitation/diaphorèse), chronologie après introduction/augmentation, et conduite à tenir (arrêt des agents sérotoninergiques, support, benzodiazépines ; cyproheptadine si besoin). Message pratique utile : préférer des alternatives antalgiques non sérotoninergiques et alerter sur les escalades de dose/LP.