Cas clinique : bactériémie à E. coli producteur de NDM-5 après retour de voyage — stratégie diagnostique et options thérapeutiques
Vignette clinique
Homme de 62 ans, diabétique, consultait pour fièvre à 39,5°C, frissons et douleur lombaire droite 48 h après un retour d’Inde. TA 95/55, lactate 3,1 mmol/L. ECBU : leucocyturie abondante, nitrites +. Deux hémocultures et ECBU prélevés avant antibiothérapie.
Microbiologie
À 12 h : hémocultures positives (bacilles G−). Identification : Escherichia coli. Antibiogramme (EUCAST) : R aux C3G (ceftriaxone), piperacilline-tazobactam, ciprofloxacine, gentamicine ; R à l’ertapénem ; sensibilité diminuée à l’imipénem/meropénem. Test immunochromatographique carbapénémases : NDM +. PCR : blaNDM-5. Profil compatible avec co-résistances plasmidiques.
Discussion (EBM + antibiorésistance)
Les entérobactéries productrices de métallo-β-lactamase (NDM) hydrolysent les carbapénèmes et ne sont pas inhibées par l’avibactam. Les données cliniques et PK/PD soutiennent, quand disponible, ceftazidime-avibactam + aztréonam (synergie : avibactam protège l’aztréonam des ESBL/AmpC co-produites), avec surveillance rapprochée. Alternatives selon disponibilité/soumission locale : cefiderocol (activité in vitro contre MBL, mais nécessité d’interprétation prudente et de stewardship). Les polymyxines sont associées à une néphrotoxicité importante et à des résultats cliniques moins favorables.
Conduite pratique proposée
- Signalement immédiat + mesures de précaution contact, dépistage portage digestif.
- Optimisation PK/PD (perfusion prolongée, ajustement à la clairance rénale).
- Contrôle de foyer (imagerie rénale, drainage si obstruction/abcès).
- Réévaluation à 48–72 h avec MIC et évolution clinique, désescalade si possible.
Points clés
- Voyage en zone à forte prévalence = facteur de risque majeur de MBL.
- Ne pas conclure trop vite à une « sensibilité carbapénème » si suspicion de carbapénémase.
- Associer diagnostic rapide + stewardship pour limiter l’émergence de résistances.
Sources
- EUCAST. Breakpoint tables (version en vigueur) et recommandations d’interprétation.
- IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections (mise à jour la plus récente).
- WHO. Global antimicrobial resistance and surveillance reports (dernières éditions).
4 commentaires
Cas très parlant : le “souvenir de voyage” en Inde doit faire penser à des bactéries ultra-résistantes. Ici, *E. coli* dans le sang + signes de choc (TA basse, lactate élevé) = urgence. L’ECBU avec nitrites + oriente vers une infection urinaire, mais l’antibiogramme (résistance aux C3G, pip-tazo, quinolones, aminosides et ertapénème) ressemble à une boîte à outils vide : c’est typique d’une entérobactérie productrice de carbapénémase, et NDM-5 est un grand classique en contexte de retour d’Asie du Sud. Message clé : prélèvements avant antibiotiques, alerte précoce au labo, et confirmation rapide par test de carbapénémase/PCR. Côté traitement, on vise des options actives sur NDM (souvent association incluant aztréonam + inhibiteur, ou céfidérocol selon disponibilités), en lien avec infectiologue.
Vignette cohérente (urosepsis post-voyage, choc débutant, prélèvements avant ATB). Points à vérifier/compléter : l’antibiogramme est tronqué (« R à l’ertap… »), or pour suspecter une NDM-5 il faut documenter le profil carbapénèmes (ertapénem/meropénem/imipénem), les CMI et le phénotype (synergie EDTA/meropenem) ou un test immunochromatographique carbapénémase, puis confirmation par PCR/séquençage (blaNDM, variante NDM-5). Attention : une résistance aux C3G + pip-tazo peut aussi évoquer une ESBL/AmpC sans carbapénémase si les carbapénèmes restent sensibles. Le délai « 12 h hémocultures positives » est plausible mais non spécifique. Côté thérapeutique, pour NDM (MBL), rappeler que ceftazidime-avibactam seul est inefficace ; options basées sur CMI incluent cefiderocol ou aztréonam + avibactam (souvent via combinaison aztréonam + ceftazidime-avibactam), avec contrôle source et adaptation selon bactériémie/pyélonéphrite compliquée.
Cas très didactique, typique du “retour de voyage + sepsis urinaire” où il faut penser précocement aux EPC/MBL, notamment après séjour en Inde. Les éléments forts : prélèvements avant ATB, délai court de positivité, profil de multirésistance incluant l’ertapénème orientant vers une carbapénémase. Pour la stratégie diagnostique, intéressant de rappeler l’enchaînement recommandé : dépistage phénotypique (tests d’hydrolyse/immunochromatographie) puis confirmation génique (PCR/NGS) avec recherche NDM et co-résistances, et alerte hygiène + signalement. Côté thérapeutique, le message clé est l’inadéquation des C3G/PTZ/fluoroquinolones et la nécessité de discuter tôt les options actives sur MBL (ex. céfidérocol ou aztréonam + avibactam, selon disponibilité/CMI) avec avis infectiologue, optimisation PK/PD et contrôle du foyer.
Vignette pertinente (sepsis probable d’origine urinaire) avec point clé : retour d’Inde, contexte à haut risque d’entérobactéries productrices de carbapénémases (NDM). Les prélèvements avant ATB sont bien décrits. Pour le contrôle qualité, il manque la suite de l’antibiogramme (imipénem/meropénem, amikacine, fosfomycine, TMP-SMX, colistine) et surtout les CMI, indispensables pour discuter des options thérapeutiques. La mention « R à l’ertap… » est incomplète : préciser ertapénem et le profil sur les autres carbapénèmes (souvent discordant). Côté diagnostic, expliciter la démarche de confirmation CPE : test immunochromatographique (NG-Test CARBA 5) ou PCR (blaNDM) + test d’hydrolyse (Carba NP) et mesures d’isolement/contact. Enfin, rappeler que les inhibiteurs de β-lactamases classiques (avibactam, vaborbactam, relebactam) ne couvrent pas NDM, orientant plutôt vers céfidérocol ou aztréonam + avibactam selon CMI et disponibilité.
Cas très évocateur d’urosepsis importé avec entérobactérie hautement résistante. Pour étayer l’hypothèse NDM-5, il manque en effet des éléments clés : CMI des trois carbapénèmes (ertapénem, méropénem, imipénem) et lecture interprétative (résistance franche vs sensibilité diminuée), test rapide de carbapénémase (Carba NP/NG-Test CARBA 5) et/ou synergie EDTA (métallo-β-lactamase). Il serait aussi utile de rapporter la sensibilité à l’amikacine, au TMP-SMX, à la fosfomycine (urinaire), ainsi qu’aux “nouvelles” associations (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam) pour montrer l’impasse typique des MBL. Sur le plan thérapeutique, rappeler que CAZ-AVI est inefficace sur NDM et discuter options actuelles : cefiderocol, aztréonam + avibactam (si disponible) ou aztréonam + CAZ-AVI, avec optimisation PK/PD et contrôle du foyer (imagerie rénale, drainage si obstacle).